CÁNCER DE PRÓSTATA. Caso #2.

Presentado por: Felipe Gómez Jaramillo, MD. Jefe Sección de Urología. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fé de Bogotá. Asociación Médica de los Andes. Bogotá - Colombia. Paciente de 63 años, con historia familiar de cáncer de la glándula prostática en el hermano. Le fué practicada prostatectomía radical retropúbica en abril de 1994, en la Clínica Mayo, Escados Unidos. La patología definitiva mostró infiltración a la cápsula en el lóbulo derecho. El antígeno prostático específico ( PSA ) inicial de los 3 meses fué de 0.12 ng/ml. La evolución del PSA registrada fué la siguiente: Marzo/1995: 0.38 ng/ml. Febrero/1996: 0.4 ng/ml. Febrero/1998: 0.4 ng/ml. Marzo/2001: 1.4 ng/ml Tiene una gamagrafía ósea de mayo de 2001, la cual es negativa para enfermedad metastásica ósea. El paciente es continente, no requiere de protección, hay función eréctil conservada y no utiliza medicación. Es activo y trabajador en el campo. Al examen fisco se encuentra: tensión arterial 160/100, peso 77 Kg. Geniales externos normales. Al tacto rectal el esfínter es tónico, con celda prostática vacía, sin masas. Impresión diagnóstica: 1) Recidiva bioquímica de cáncer de la próstata. 2) Recurrencia local. Con la impresión diagnóstica de recurrencia local de cáncer de la próstata, la pregunta es: Justifica el que se le practique ultrasonido y biopsia de la unión uretral vesical para decidir la radioterapia local ?.

n Mauricio Plata, MD.
Bogotá - Colombia.
Juan Fernando Uribe Arcila, MD.
Medellín - Colombia.
Férez Alberto Flórez, MD.
Medellín - Colombia.
Felipe Gómez Jaramillo, MD.
Bogotá - Colombia.
Alonso Acuña Cañas, MD.
Bogotá - Colombia.

Mauricio Plata, MD.
Urodinamia.
Sección de Urología.
Departamento de Cirugía.
Fundación Santa Fé de Bogotá.
Asociación Médica de los Andes.
Bogotá - Colombia.
Se trata de un paciente joven, en buen estado general, con cáncer de próstata recidivante y antígeno prostático específico ( psa ) que nunca fué negativo posterior a la cirugia. Sin embargo, el aumento del psa ha sido tardío, lo cual hace sospechar una recurrencia local más que sistémica.

El alto porcentaje de falsos negativos de la biopsia de la union uretro vesical hace que si esta es negativa, no se descarte la posiblidad de
recurrencia local. Por lo tanto, considero que se le debe dar la oportunidad de curacion con radioterapia adyuvante

Juan Fernando Uribe Arcila, MD.
Hospital Pablo Tobón Uribe.
Medellín - Colombia.
Desde que se ejecutó la prostatectomia radical en 1994 se reportó una infiltración de la cápsula prostática. La actual es entonces una recidiva local, esperada para un paciente con un adenocarcinoma en estadío T3 que estaba subclasificado y que escapaba desde el principio a las posibilidades curativas de la prostatectomía radical.

La decisión desde ese momento fue un manejo expectante que ha persistido durante 6 años. Ahora el paciente tiene exclusivamente un aumento del PSA puesto que según la historia permanece asintomático.

En mi concepto, el tener una biopsia negativa de la unión uretrovesical no descarta la recidiva local. Aunque la gamagrafía osea sea negativa, es posible que ya no se trate simplemente de una enfermedad localmente avanzada, sino incluso, de
una enfermedad locoregional.

Si tiene enfermedad ganglionar la radioterapia, no solo, no lo curará sino que arruinará su continencia. Debe considerarse la posibilidad de continuar el manejo espectante y comenzar más tarde una hormonoterapia.

Férez Alberto Flórez, MD.
Medellín - Colombia.
Nosotros en estos casos somos de la opinión de esperar un poco más. Pensamos que la radioterapia puede causar complicaciones y desmejorar su calidad de vida. Solo cuando el PSA llegue al nadir pensariamos en adicionar otra terapia.

Felipe Gómez jaramillo, MD.
Jefe Sección de Urología.
Departamento de Cirugía.
Fundación Santa Fé de Bogotá.
Asociación Médica de los Andes.
Bogotá - Colombia.
Con el animo de continuar el foro, ya que este tema es controversial, quisiera comentar lo siguiente.
Cabe anotar que el PSA del paciente nunca llegó a nadir de 0 ng/ml ( entendido para nosotros 0.04 ng/ml por la técnica de DPC ). Esto habla que pudo quedar tumor local o algún pequeño fragmento de tejido prostático benigno.
Los hallazgos de patología en los cuales demuestran infiltración de la cápsula si clasifica la enfermedad como pT3, pero este solo dato no se correlaciona con progresión de la enfermedad. De hecho, entre el 40 y 50% de los pacientes con infiltración del tumor a la cápsula no tiene progresión bioquimica. Es por esto que no esta indicada a la luz de hoy el practicar radioterapia de rutina en base a los hallazgos de patología.
Estoy en completo acuerdo con la opinión de los colegas. La biopsia de la unión uretrovesical no confirma ni descarta la presencia o ausencia de recidiva local.
La evolución del PSA y su progresión habla mas en favor de recidiva local y no de enfermedad a distancia, por lo que considero que la oportunidad de la radioterapia si se debe considerar en este paciente. En recidiva bioquímica con PSA bajo, la respuesta a esta modalidad de tratamiento es mejor.
La hormonoterapia, que es una de las opciones terapéuticas consideradas, no cura la enfermedad, y la morbilidad asociada a esta en un hombre joven, de 63 años, activo, considero es muy alta. En el momento las nuevas técnicas de radioterapia con buena plantación y varios planos de administración, han reducido considerablemente la morbilidad asociada. En paciente que ya han recuperado bien la continencia esta no suele comprometerse. La potencia si puede sufrir detrimento.
Por ultimo encontré un comentario en J. Urol 159:177-178,1998 del Dr Paul Lang que puede ser ilustrativo en esta discusion.

Comentario.
Alonso Acuña Cañas, MD.
Miembro de Número.
Sociedad Colombiana de Urología.
Sección de Urología.
Clínica Shaio.
Aunque no es mi campo, interesaría saber si el paciente está claramente informado de las posibles complicaciones-secuelas de la radioterapia. En caso que las acepte, me parece bien lo propuesto. Si nó, tendría derecho a esperar más la evolución de otros antígenos prostáticos específicos ( APEs ) seriados, cada dos o tres meses, para ver si esto ya se torna imperioso.