Próstata: cáncer? Biopsia?

n *Se trata de cáncer, de un tumor maligno? *Exactamente qué significa este diagnóstico.
*Es posible que haya habido una diseminación tumoral a raíz de la biopsia y cómo puede comprobarse que la hay?
*Es el tratamiento quirúrgico el más recomendado o cuál sería mejor?
*Cuáles son los riesgos de una intervención?

Comentario:
Ernesto Jamaica Verduzco, MD.
Recomiendo se realize estudio completo del tejido resecado durante la cirugía de prostata y además el estudio de las biopsias deben ser enviados a estudiar con otro patólogo que tenga la técnica motada para estudio de P53 en las muestras sospechozas. No se debe someter a nigún otro procedimiento quirúrgico mayor como cirugía radical de próstata mientras no se tenga la confirmación de cancer. Hay que recordar que el NIP, enfermendad pre-maligna puede elevar el antígeno y presentar alteraciones celulares.

No se ha demostrado que las biopsias de próstata sean un medio para diseminación de la enfermendad y se pueden repetir las veces que se considere necesarias. Hay que evaluar mientras tanto el curso que lleve el antígeno prostatico específico.

Opinión:
Arturo Silva Moscol, MD.
En primer lugar no se informa si le hicieron tacto rectal al paciente para ver si se palpaba tumor en la pròstata. Se supone que si lo hicieron. Si se palpò al tacto rectal una masa dura en la pròstata es posible, que sea una calcificaciòn, inflamaciòn crònica o que se trate de un tumor. En ese caso, la biopsia con PSA elevado o no, es necesaria hacerla.

Cuando un antígeno prostático específico (APE-PSA) se encuentra entre los valores de 4.0 y 10.0 ng/ml, se debe hacer una prueba llamada % de PSA libre. Si el resultado es menor de 24% hay altas posibilidades de tumor y se hace biopsia. Las posibilidadedes de tumor con biopsia varìan de un 20 al 26%. Si el PSA libre es mayor del 24%, no se hace la biopsia y se controla cada 6 meses al paciente.

Si los resultados de la biopsia para un càncer no son concluyentes o sale un resultado llamado PIN (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL), que es una etapa pre-maligna, se recomienda una nueva biopsia a los 6 meses o un año, con control previo del PSA, para ver si sube.

No hay diseminaciòn de cáncer por la biopsia. Si hay posibilidad de infección, llamada prostatitis aguda post-biopsia ,que se presenta en ocasiones, a pesar de la preparación anitibìòtica indicada por el médico, pues se atravieza una zona contaminada, el recto.

Para operar a un paciente de la próstata, este debe tener dificultad miccional evaluada mediante un cuestionario llamado IPSS/AUA, en donde según el puntaje y con una prueba simple llamada uroflujometría, se evalúa la fuerza miccional. Posteriormente, se evalua si necesita cirugía o no. Hay alternativas de tratamiento médico con pastillas que mejoran la fuerza de la micción.

Opinión:
Juan Carlos Benites, MD.
Respecto al cuadro clínico decrito, con los datos leídos, me parece conveniente que el urólogo extirpe la próstata. De esta forma se tendrá el diagnóstico anatomopatológico más preciso. Además, se habrá conseguido solucionar los síntomas y la preocupación natural de los familiares.

Los controles de antígeno prostático y la función adecuadas del tracto urinario deberán ser monitorizados periódicamente, así como realizar radiografías de columna lumbosacra para la posibilidad de metástasis.

Sugerencia:
Francisco Javier Labrador Murillo, MD.
Si el paciente no se deja repetir la biopsia, es conveniente seguir con el siguiente peladaño: la prostatectomía. El diagnóstico que dice la biopsia es inespecífico, pero puede suceder que esto siga hacia la milinización.

Opinión:
Nila Angeles Sánchez, MD.
Sugiero que el paciente regrese al urólogo. Es importante reevaluarlo y controlarlo, porque al parecer no evoluciona bien. Es preferible operar, a continuar con los riesgos. Debe decirle al paciente que su vida sexual no se va a alterar en absoluto.

Comentario.
Jose Luis Acosta, MD.
Antes de decidir la biopsia prostática se le hubiera pedido una fracción libre de APE-PSA. Existe la posibilidad de haber estado frente a una prostatitis. Esto, debido a que ha hecho una bacteriemia con sintomatología que lo obligó a hospitalizarse durante 3 días.

Al respecto del caso, no podría decir que se trata de un cancer. Tampoco hablaría de
diseminación. Recomendaría iniciar un tratamiento antibiotico por 4 ó 5 semanas con ciprofloxacino. Luego solicitarle al mes de la última biopsia, un nuevo control de APE-PSA más fracción libre. De acuerdo a este resultado plantearle una nueva biopsia si fuera
necesario. Por el momento no hablaría de intervención quirúrgica.

Comentario:
Marcelo Featherston, MD.
Tuvo una complicacion por la biopsia de próstata, lo cual aparece con relativa frecuencia, mejora con tratamiento antibiótico y se soluciona totalmente.

Evidentemente las muestras no fueron suficientes, por lo que se le solicita nueva toma. Antes de pensar en cualquier cirugía es indispensable corroborar la existencia o no de un adenocarcinoma de próstata, cosa que todavía no se sabe.

Opinión:
Edith Hernández, MD.
Para empezar, los síntomas que describe no tienen nada que ver con un padecimiento tal como la diseminación de un tumor. Hay que recordar varios factores. Primero, se trata de un paciente de edad. Segundo, el procedimiento (biopsia) no es nada agradable para nadie. Tercero, presentó una gripe posterior a su salida del hospital. Para terminar, al no recibir resultados concluyentes el paciente puede encontrarse deprimido.

Creo que debe hacersele seguimiento, tanto por medio de ultrasonido como de laboratorio, a través de la obtención del antígeno prostático, para determinar el comportamiento de los nódulos. El diagnóstico definitivo lo daría la extirpación total de la próstata, pero, como se trata de un paciente de edad, hay que sopesar el riesgo de una nueva intervención o una intervención más agresiva, contra un tratamiento conservador y observacional.

Es lógico estar preocupados, pero no es una custión urgente. Puede tomarse su tiempo tanto el paciente como la familia junto con su médico tratante, para decidir el procedimiento a seguir.

Opinión.
Javier Usubillaga, MD.
Cirujano Urólogo.
Es una complicación esperada, mas no tan frecuente. En el presente caso, mi conducta personal sería establecer el grado de obstrucción
prostática. Si requiere manejo quirúrgico, lo llevaría a resección transuretral de la próstata. Con la patología se sabría si hay o no cáncer. Posterior a esto se definiría conducta.

Si no quiere cirigía, le ofrecería manejo médico de la hiperplasia prostática y dejaría en observación lo del cáncer. Si la preocupación es que el deterioro del estado general es por el cáncer, entonces la única opción es llevarlo a biopsia bajo anestesia, con toma de múltiples cilindros de cada lado, con la salvedad que puede nuevamente resultar negativa.

Este tipo de paciente es de difícil manejo y debe tener plena confiaza en su médico tratante.

Comentario:
Arturo Núñez Paiz, MD.
Medicina interna.
Paciente de 68 años de edad con un APE-PSA total de 8,2ng/ml. Para la edad del paciente el APE-PSA está afuera del rango normal. Tiene 2 posibilidades:
a) Hipertrofia prostática benigna.
b) Cáncer de próstata.
No tiene estudio con PSA libre, el cual tendría 2 posibilidades:
a) < 10%
b) > 10%.
Si estuviera abajo del 10%, las posibilidades de cáncer de próstata serían de un 80% aproximadamente. Si tuviera más de 10 - 25 % las
posibilidades de Hipertrofia Prostática Benigna, serían del 80%. Esto es muy importante pues NO es absoluto el 100%.

Sin embargo, le efectuaron ultrasonido transrectal el cual detectó nódulos, difíciles de clasificar adecuadamente por la patología.

El paciente presentó indudablemente una bacteremia en el momento post-biopsia. Se desconoce si recibió tratamiento profiláctico con una quinolona.

Ante la disyuntiva de qué hacer ahora, por la edad del paciente y la biopsia no concluyente, le suguiero esperar unas semanas, repetir el APE-PSA total, APE-PSA libre, lo mismo que la biopsia. Como el paciente NO desea otra
biopsia, lo trataría como una hipertrofia prostática benigna, con antibióticos como el ciprofloxacino que obtiene valores altos
y adecuados en el tejido prostático. Esperaría unas 8 a 12 semanas, y repetiría los exámenes de sangre. Si disminuye el APE-PSA total,
estaríamos en presencia de un crecimiento prostático de características benignas. Si por el contrario, no disminuye el APE-PSA total y el APE-PSA libre, está por debajo del 10%, una nueva biopsia es necesaria.

Si el paciente tuviera un carcinoma prostático, hay que revisar si tiene antecedentes de estudios previos de APE-PSA un año antes. Si éste se
incrementó mas del 20% y/o mayor del 0.7 ng, sería un caso importante de cáncer de próstata donde la velocidad de crecimiento es muy importante e implicaría severidad y agresividad del tumor.

En estos casos, al confirmarse el carcinoma, si éste está estadificado en un Gleason mayor
de 7, sería agresivo y una cirugía radical es lo indicado.

Opinión:
Fernando Andrade Prez,MD.
Es necesario tomar nuevas biopsias, probablemente en 4 a 6 semanas. Antes de lo anterior, se debe dar antibiótico a dósis bajas, durante este tiempo. Esto ayuda a normalizar la conducta y
diagnosticar si se trata de cáncer de próstata.
Las biopsias si fuesen positivas para cáncer prostático, no diseminan la enfermedad.

Concepto:
Luis Guillermo Valencia Toro, MD.
Ante el caso, mi opinión se basa en la historia natural de la patología prostática. No hay un informe definitivo de malignidad, sino algunos cambios inespecíficos no concluyentes, junto con síntomas generales. Además, la diseminación por biopsia es remota. Por tal motivo, considero prudente, por la edad del paciente y debido a que el cáncer de próstata es cada día más frecuente, decidir cirugía para de esta forma confirmar con certeza el diagnóstico patológico. Una vez se tenga este último en forma definitiva, se procederá a la mejor terapéutica.

Opinión:
Alfonso Peralta Durán, MD.
medicina interna.
En primer lugar, es necesario efectuar un diagnóstico preciso a través de repetir la biopsia. Por otro lado, hay que hacer un cuidadoso estudio de extensión a fin de clasificar la neoplasia. Según el resultado de tomografía y marcadores tumorales se decide si se hace prostatectomía radical, radioterapia u hormonoterapia.

Concepto:
Oscar Gilbert, MD.
Quito - Ecuador.
Debo manifestarle que la biopsia que se realizó estuvo bien indicada debido a los valores altos de APE-PSA. La infección posterior es un acontecimiento (bacteremia) que puede presentarse especialmente si la biopsia fue por via transrectal. Debe ser tratada con antibióticos por unos dias; no existe ninguna posibilidad de que una biopsia disemine celulas tumorales o haga metástasis.

El diagnóstico de hipertrofia prostática significa que no hay cancer y la duda que plantea su patologo sugiere que deba realizarse una nueva biopsia en 6 meses.

Usted dice que su padre orina bien, por lo que no existe aparentemente una indicacion de cirugía de próstata.

Conclusion:
1) Inicialmente no hay diagnóstico de cáncer
2) Nueva evaluación en 6 meses y si es necesario hacer otra biopsia.

Opina:
Carlos Gustavo Trujillo, MD.
Miembro Sociedad Colombiana de Urología.
Hospital San de Ignacio.
Universidad Javeriana.
Bogotá - Colombia.
Hay varias cosas a tener en cuenta en el caso de este paciente. Primero, los hallazgos de la ecografía no la deben alarmar, puesto que su correlación con el diagnóstico de cáncer es baja. Segundo, en el momento no se puede hablar de que haya un tumor. Solo sabemos que el antígeno está elevado y aunque se hace para descartar cáncer, hay otras situaciones en las cuales se eleva: crecimiento de la próstata , inflamación, entre otras.

Mi recomendación es que haga revisar las placas histológicas que se tomaron en la biopsia y que deben estar en el departamento de patología de la institucion donde se realizó. Deben ser llevadas a un sitio donde tengan mucha experiencia en estas enfermedades.

Por último, un consejo. Busque la ayuda de un urólogo. El es la persona más indicada para guiarle en este proceso diagnóstico y para decirle los posibles manejos. Por ahora no piense en cirugías ni nuevas biospias, aunque las pueda necesitar.

Concepto:
Flavio Restrepo, MD.
Urólogo.
En el caso especifico del presente paciente, en el cual el patólogo aprecia algunas áreas de aspecto inespecífico y con el APE-PSA que tiene el paciente, lo más recomendable sería repetir la ecografia transrectal con biopsia randomizada (normada o reglada) y ecodirigida de la próstata. De esta forma se puede hacer un diagnóstico definitivo y tomar la conducta adecuada.

Opina:
Kaled Richani B., MD.
La cifra de APE-PSA está por encima de lo normal, pero no significa que tenga cáncer de próstata. La biopsia dirigida es fundamental para tomar la desición quirúrgica, o la conducta más adeucuada.

Se recomienda repetir la biopsia en un tiempo prudencial. No se puede guiar por una biopsia no concluyente, para decidir. Si la biopsia es positiva, falta realizar otras exploraciones para conocer del estadío de la enfermedad prostática, tales como tomografía pelviana para ver si hay infiltración a zonas y organos vecinos, gamagrafía ósea, ect. De esta forma se puede tomar la conducta más adecuada.

Si el resultado es benigno y presenta trastornos obstructivos miccionales lo indicado es la prostatectomía simple suprapúbica o la resección transuretral

El estado general del paciente puede deberse a la bacteremia que presentó por la biopsia, pero no es por disemianción de tumor.