Estudio de urolitiasis?

Un colega, médico general, de Tuluá, Valle, Colombia, pregunta como se debe estudiar a un paciente que consulta con cuadro de urolitiasis aguda. Manifiesta el doctor que aunque la urografía endovenosa es el examen ideal, existe el peligro de una reacción alérgica. Eso lo preocupa por la responsabilidad médico legal.

n Se debe hacer la urografía endovenosa, a pesar el peligro de muerte por una eventual reacción alérgica?
Cual es el examen ideal en un hospital universitario? Cual en un hospital regional?

Comenta:
Luis Susanibar Napuri, MD.
Lima, Peru.
El examen de orina, los rayos X simples de abdomen y la ecografía de vías urinarias son los exámenes iniciales en todo paciente con sopecha de litiasis. La urografía aporta valiosa informacion anatómica y funcional del aparato urinario así como ayuda en la terapeutica a seguir.

En grandes centros se usa la tomografía con fines diagnósticos. Ante la sospecha de litiais ureteral, en algunos nosocomios ya se realiza la ureteroscopia con fines diagnósticos y terapéuticos.

Existen pruebas cutáneas para evidenciar la sensibilidad a compuestos yodados. Debemos recordar que la prevalencia de manifestación adversa a compuestos yodados es rara y ante la sospecha se puede realizar el examen acompañado de un colega anestesiólogo.

En un hospital rural una placa de abdomen simple con preparación previa y una ecografía en manos expertas, ayudaría en la gran mayoría de casos.

Opina:
Omar Rivera, MD.
Cali, Valle.
De manera general el estudio ideal es la urografia excretora, la cual permite el diagnostico en un porcentaje aproximado del 90% de los calculos. Solo un 5 al 7% pasan desapercibidos en este estudio. El riesgo de reacciones anafilacticas a los constrastes de hoy en dia es muy bajo. Sin embargo, es de tener en cuenta que cuando nos encontramos ante un paciente con real riesgo de reaccion al contraste, el examen ideal es una escanografia helicoidal de vias urinarias que tambien
recibe el nombre de urocat,en el que no se utilizan medios de contraste y su
sensibilidad es mayor que la de la urografia excretora.

Cuando estamos en un hospital universitario tenemos acceso en su orden a estos dos examenes y cada uno con las indicaciones especificas para
realizarlo. En un hospital regional los recursos a la mano seran la ecografia renal, la placa simple de abdomen con muy buena preparacion y la urografia excretora. Si en el hospital regional se cuenta con urologo y equipos urologicos, el
especialista puede realizar una pielografia retrograda.

Comentario:
Luis Fernando Echeverry, MD.
Instituto de Urologia Especializada.
Cali - Colombia.
Aun la urografia excretora sigue como un examen util que d amucha informacion. Sin embargo, ante el riesgo de reaccion alergica, se utiliza el denominado urotac, con tecnologia helicoidal, lo cual sa informacion completa, sin necesidad de medio de contraste. En la eventualidad de que no sea posible este examen, una placa de abdomen simple con preparacion y ecografia renal pueden ser utiles.

Colaboracion:
Manuel Rueda Salazar, MD.
Bogota - Colombia.
Considero que el estudio de la urolitiasis aguda
depende de dos circunstancias basicas:
1- Recursos de la Institucion.
2- Experiencia del operador de los recursos , que permita practicar un adecuado examen e interpretarlo.

Personalmente inicio el estudio con un Urotac helicoidal - multidetector, por considerar que tiene las siguientes ventajas :

1-Es un examen muy rapido ( 15 M ) , que me permite identificar calculos radio-opacos o
radiolucidos, conocer su tamano, localizacion, repercusion renal y patologia asociada
para decidir conducta en forma inmediata. Como lo dije anteriormente se requiere de radiologo con experiencia y un equipo adecuado.

En mi practica hospitalaria, aunque
contamos con Tac Helicoidal, el proceso administrativo (autorizacion) hace mas dificil la practica del Urotac. Por lo tanto, hacemos Urografia. El servicio de radiologia debe contar con carro de paro para atender una reaccion anafilactica. Lo recomendable es usar
medios no ionicos, interrogar al paciente en lo referente a relacion con antecedentes alergicos a medio iodados u otras sustancias o alimentos, informar al paciente sobre los riesgos y complicaciones del uso de medios de
contraste y firmar el consentimiento informado en el cual autoriza practicar la urografia.

Si el paciente presenta algun riesgo de alergia y no se puede practicar Urotac, puede estudiarlo con ecografia renal. Si el calculo esta en el rinon, usted lo vera - sombra acustica post - u observara la repercusion - dilatacion -del sistema colector - pelvis renal - o ureter si es ureteral.

Opina desde la SCU...
Jaime Francisco Pérez Niño, MD.
Director Sección de Urología Pediátrica.
Sociedad Colombiana de Urología.
Bogota - Colombia.
La urografía excretora continúa como el patrón de oro en la evaluación de la litiasis. Permite evaluar ambos riñones, su función, la localización de los cálculos y si producen o no un efecto obstructivo. Los riesgos de alergia al medio de contraste existen, pero afortunadamente son bajos y si la persona no tiene antecedentes alérgicos es posible que no pase nada. De todas maneras en cuaquier unidad radiológica en que los utilicen deben tener los recursos para manejar una reacción de tipo alérgico.

En la actualidad existen exámenes con gran utilidad en la evaluación de la litiasis. Me refiero al UROTAC, en el cual no se usa medio de contraste, y se realizan múltiples cortes con el tomógrafo. Esto permite una adecuada evalución del tracto urinario, con alta sensibilidad para detectar litiasis, incluidos cálculos radiolúcidos como son los de ácido úrico. Tiene la desventaja de que no nos informa la función del riñón y por esto es necesario algún estudio de medicina nuclear como renograma con DTPA o DMSA.

Considero que independiente del nivel de complejidad del hospital, la urografía excretora continúa como el examen ideal incluido costo efectividad, para el estudio de la urolitiasis.

Comentario:
Javier Mejia, MD.
Angelica Guadalupe,MD.
Para el estudio de la urolitiasis es importante tomar en cuenta no solo la urografia escretora sino ademas los datos de hematuria que se presenten. Un buen protocolo de estudio incluira:

Un estudio de laboratorio para la integración del diagnóstico, debe incluir un análisis de la orina y urocultivo; en el primero de éstos suele presentarse la hematuria ya sea micro o macroscópica aunque la ausencia de ésta no excluye la presencia de urolitiasis. La piuria moderada puede ocurrir sin infección, pero cuando se acompaña de bacteriuria naturalmente que la diagnostica.

La presencia de cristales en la fase aguda de la enfermedad calculosa puede orientar al tipo de cálculo en cuestión; sin embargo, se ha descrito que la única cristaluria diagnóstica de litiasis es la de cistina. El pH urinario también es un dato de relevancia, ya que cuando éste se encuentra elevado puede orientar a un proceso infeccioso y la posibilidad de desarrollar cálculos de fosfato-amonio-magnesio constituye gran riesgo; por el contrario si el pH es ácido puede sugerir litiasis de ácido úrico o de oxalato.

Deben realizarse determinaciones bioquímicas séricas incluyendo calcio, ácido úrico y creatinina para detectar nefropatías y algunas patologías de origen metabólico. Además, cuatro a seis semanas posteriores a la resolución del episodio agudo deben realizarse determinaciones de calcio, fósforo, magnesio, ácido úrico, oxalato, citrato y creatinina en muestras de orina de 24 horas para completar el perfil metabólico de estudios de laboratorio del paciente litásico.

Los cálculos de los cálices renales son difíciles de diferenciar del contenido cálcico de divertículos caliciales y de granulomas renales calcificados. La nefrocalcinosis, como la que aparece en la espongiosis medular renal puede asociarse con cálculos de los cálices renales.

Aproximadamente un 90% de los cálculos renales son suficientemente radiopacos para ser detectados en una radiografía abdominal.

La mayoría de dichos cálculos están formados por oxalato de calcio u oxalato fosfato cálcico, existiendo una menor proporción de cálculos de fosfato cálcico.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES.
La evaluación radiológica ante la sospecha de un cálculo en vías urinarias puede hacerse:

En el momento justo de iniciarse un cólico nefrítico si hay hematuria, antes de algún tratamiento como la litotripsia extracorpórea,
antes de o en el momento de técnicas instrumentales, tanto endoscópicas como en cirugía abierta, en pacientes con infecciones urinarias de repetición y/o con disfunción vesical y estásis urinaria, sobre todo en paciente

En cada caso, las imágenes deben adaptarse para proporcionar una información precisa del tamaño y localización de los cálculos y el grado de daño que pueda haber en el riñón.

Las técnicas de imagen estándar en la urolitiasis han girado en torno a la radiografía simple y la pileografía intravenosa mejor conocida como urografía excretorante. En los últimos años tanto el ultrasonido como la tomografía computarizada se han utilizado para la valoración de los riñones como el resto de la vías urinarias.

La radiografía simple del abdomen es con frecuencia la primera prueba de imagen que se practica ante la sospecha de litiasis. Muchos tipos de cálculos son visibles ante una placa simple; de todas formas no todas las calcificaciones que se superponen en una placa simple en bipedestación serán calculos en riñones y/o vías urinarias. Los cálculos biliares, los nódulos linfáticos mesentéricos calcificados, las calcificaciones de los vasos renales, las calcificaciones costocondrales, las calcificaciones pancreáticas y las masas fecales relativamente opacas, pueden simular los cálculos renales.

Comenta:
Carlos Gustavo Trujillo,MD.
Sociedad Colombiana de Urologia.
Universidad Javeriana.
Bogota - Colombia.
Es muy frecuente ver como en los servicios de urgencias se solicitan una cantidad de exámenes de laboratorio que lejos de beneficiar al
paciente, generan demoras en su atención y aumentan los costos. La atención de un paciente con cólico renal en urgencias debe limitarse al manejo del dolor. Las guias de la Sociedad Europea de Urología dicen que los AINES, y en particular el diclofenac, es el
medicamenteo de elección. Recientemente se publicó un estudio en la revista de la Sociedad Colombiana de Urología, realizado por los Drs
Cataño y Rojas de la Universidad Javeriana, donde se comparo el efecto del diclofenac, buscapina compuesta y tramadol en el episodio de dolor agudo por litiasis, donde no se encontro diferencia entre los tres.

Con respecto a los estudios es frecuente ver que se soliciten ecografía, parcial de orina, hemograma y Rayos x de abdomen. La ecografía no está indicada. Aunque nos puede revelar hidronefrosis, su sensibilidad para detectar los calculos es baja, además de ser un
estudio operador-dependiente. El uroanálisis hasta en un 30% de los pacientes puede no revelar hematuria. La radiografía simple podría mostrarnos calcificaciones, pero no hay forma de saber si están dentro del tracto urinario.

En mi caso, yo solicito hemograma y uroanálisis únicamente si sospecho infección. La ecografía la pido ocasionalmente cuando sospecho
pionefrosis.

En ese orden de ideas,lo primero que hago es manejar el dolor, y usualmente doy el alta con manejo antiespasmódico y analgésico. Solicito creatinina y urografía excretora.

La urografía continua en la mayoría de los centros el examen de elección. Tiene varias ventajas. Es fácil de hacer, la forma de tomarla está estandarizada, no requiere de equipos sofisticados lo que hace que esté disponible en casi cualquier parte, nos puede dar una idea de la función renal, entre otras. El índice de respuesta alérgica es bajo. Debe hacerse con precaución en las edades extremas de la vida y en personas "atópicas", pero en general es un estudio seguro, más desde que se encuentran en le mercado medios no-yodados.

Una alternativa es el uso del UROTAC, estudio este que cada día tiene más fuerza en USA hasta el punto que en algunos sitios se considera el
examen de elección en litiasis. Se trata de una TAC simple ( sin medio de contraste), con cortes cada 3mm. La desventaja es que no siempre
disponemos de escanógrafos en los sitios donde trabajamos.

En conclusión, la urografía es un exámen seguro, confiable, no operador-dependiente y del cual
disponemos en casi todos los centros médicos.