Uretra. Manizales, Colombia.

Se trata de un paciente, de 48 años, Testigo de Jeová, quien cuatro años atrás sufrió una lesión de uretra por fractura pélvica en accidente automotor. Fue manejado con cistostomía y uretroplastia perineal posterior. Rápidamente presenta recidiva de su retención debido a que la uretra se cierra nuevamente. Es llevado a una uretrotomía ciega: guiada por luz la cual fue exitosa y el paciente instruido en autocateterismo es dado de alta. A pesar del manejo, recidiva la sintomatoogía de LUTS debido a la estrechez. Posteriormente requiere una nueva uretrotomía ciega y luego tres más visuales, pero siempre recidiva la estenosis. Debido a lo anterior, se coloca un urolume sobre la estrechez, lo cual da resultados satisfactorios. Regresa la sintomatología y la endoscopia muestra que la cicatriz ha crecido dentro del lumen de la prótesis. Debido a esto, se somete a una resección transuretral de la estrechez, sobre la prótesis. El procedimiento es exitoso temporalmente. Durante los últimos ocho meses es necesario resecar la cicatriz cada dos meses y el paciente desea otra opción mejor.

n *Que otra opción se puede ofrecer?
*Que piensan de poner un nuevo urolume sobre el que ya está in situ?
*Sería adecuado realizar una nueva uretroplastia con exposición más extensa y mejor alineación uretral?
*Tal vez una derivación urinaria continente suprapúbica?
*Plastia con tejido externo?

No me queda mucho que ofrecer al paciente y que realmente le mejore el estado de salud.

Comentario:
Juan Palou, MD.
Jefe Clínico. Servicio de Urología.
Fundación Puigvert. Barcelona. España.
En nuestro centro ha sido remitido algún paciente de características similares y la mejor opción en estos casos es una cirugía radical de la zona con exéresis completa del callo fibroso uretral y periuretral. Es importante conseguir el máximo de libertad de la uretra, para una buena anastomosis de la uretra bulbar con la prostática mediante una liberación amplia de la uretra distal, separación de los cuerpos cavernosos en la porción yuxtauretral y resección parcial de la porción inferior del pubis.

Opinión:
Alejandro Fribourg,MD.
Medico-Cirujano. Urólogo.
Sociedad Peruana de Urología. Lima, Perú.
Realmente me parece un caso difícil. Al tener en cuenta todas las medidas tomadas, yo intentaría una nueva uretroplastía con tejido externo y me inclunaría más por el uso de mucosa del labio.

Al parecer la cicatrización de este paciente es bastante rápida y eso podría hacer fracasar el procedimiento, pero mientras más natural es la evacuación de la orina más satisfactoria es la vida de su paciente. De hacer una nueva
recidiva, pienso que queda la opción de una derivación.

Comentario:
Arturo Silva, MD.
Urólogo. Hospital Naval de Lima. Lima, Perú.
Al revisar el caso, la verdad es que existe como única alternativa realizar una nueva uretroplastia con tejido muy vascularizado, en este caso Onlay de tejido peneano por la facilidad y buen pedículo. Esto, ya que al parecer hay una extensa espongiofibrosis previa. Es importante advertir al paciente de los riesgos. Someter al paciente a una cistostomía de por vida es algo muy traumático.

Comentario:
Alejandro Carvajal, MD.
Urólogo. CES. Medellín, Colombia.
Creo que su paciente tiene una estrechez uretral severa, seguramente con una
espongiofibrosis importante, lo que no la hace candidata para tratamientos endoscópicos ni mínimamente invasivos. Considero que debe actualizar el estudio imagenológico de la uretra para determinar la longitud y localización exacta de la estrechez. Con ese dato, pensar en una cirugía abierta, tipo uretroplastia perineal, con interposición de tejido. Si tiene prepucio, es una buena opción. Si
definitivamente no es candidato para cirugía reconstructiva, la derivación urinaria es una posibilidad a la que se podría recurrir.

Comentario:
Rodolfo Socolovsky, MD.
Urólogo. Miembro Sociedad Argentina de Urología. Buenos Aires, Argentina.
La lesión esta claramente identificada y localizada. A pesar de los riesgos de la continencia, yo abordaría la uretra posterior por vía retropúbica y/o combinada perineal. Haría resección del tejido cicatrizal con anastomosis terminoterminal en tejido sano.
La continencia y la sexualidad, seguramente pueden repararse mejor que esta uretra.

Opinión:
Lupi Alejandro Mendoza Aranibar, MD.
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Cali, Colombia.
Con respecto al presente caso, en el cual se ha producido una estenosis uretral severa y de dificil manejo, entre más casos he visto y la tragedia que esto implica para el paciente, he llegado a la conclusión que la mejor calidad de
vida la consiguen con una derivación urinaria continente previo entrenamiento y expliación exaustiva de lo que se trata su tratamiento. Lo anterior para que no exista la más mínima duda de lo que se le va a realizar al paciente.