Fístula desde Cuba.

Paciente de 20 años quien consulta 4 meses después de una cesárea con fístula abdominal y salida de una compresa quirúrgica a través de la cicatriz. Se discute y se decide tratamiento quirúrgico. Hallazgos: Peritonitis en los 4 cuadrantes abdominales, intestino delgado adherido a la compresa que salia por la herida, lo cual se logra disecar sin complicaciones. Además, un bloque formado por intestino delgado, ileon, y sigmoides, donde en este último, en la luz se encontraba una segunda compresa y el mismo abierto en a cavidad. Se realiza resección en bloque por la imposibilidad de disecar sin producir multiples aperturas de las asas intestinales comprometidas. Se hace sigmoidostomía en doble cañón y anastomosis termino-terminal en dos planos del ileon, a 15cm de la válvula ileo-cecal. A los 10 días presenta dehicencia parcial de la sutura ileal, con cuadro de shock séptico, donde por el estado de la paciente y local del ileo terminal, se cierra la zona de la sutura y se realiza ileotranversostomía latero lateral en dos planos. Se coloca bolsa de polivinilo que se fija a la aponeurosis y se practican lavados abdominales seriados. Ya con la cavidad abdominal limpia aparece fístula intestinal en ileo, espontánea, la cual se sutura en dos planos y por no tener epiplón se realiza parche con intestino. Aparece nuevamente la fístula y coloco sonda de Foley pediátrica que esteriorizo por contra-abertura. Se complementa con el resto de tratamiento médico de antiobioticoterapia, apoyo nutricional etc.

n Qué se recomienda en caso que no se resuelva la fístula?. Pautas a seguir.

Comentario:
Luis Carlos Rodríguez Rodríguez,MD.
Cirugía general. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Nueva, Bogotá, Colombia.
Según lo encontrado en el caso, recomendaría lo siguiente:
1. Uso de somatostatina.
2. Nutrición parenteral total.
3. Colocación de drenes gruesos a succión, en el área de la fístula.
4. Descartar obstrucción distal del intestino.
5. Si no hay respuesta inflamatoria sistémica, continuar manejo médico hasta que la fístula se organice y cierre. Si después de organizada no se cierra en un tiempo prudencial (meses), se debe realizar fistulografía y de acuerdo con los hallazgos, programar procedimiento quirúrgico pero en un paciente estable y mejor nutrido.
6. Si hay respuesta inflamatoria sistémica a pesar de las pautas anteriores, la paciente debe ser intervenida y posiblemente debe ser sometida a hemicolectomía derecha sin anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico; se debe ostomizar y diferir la reconstrucción para un mejor momento.

Comentario:
Jaime Azuero Borrero, MD.
Cirujano general. Neiva, Huila, Colombia.
Considero que lo más importante en este paciente que se encuentra fistulizado es el manejo nutricional. Este debería ser enteral si hay un buen segmento de intestino proximal sano, o parenteral si la fístula es de alto flujo y difícil manejo. Se puede ayudar a disminuir la producción de la fístula con somatostatina. Por lo demás considero que el tratamiento que se le ha practicado al paciente es el adecuado.

Comentario:
William Prado Salinas,MD.
Cirujano general. Bogotá, Colombia.
Creo que cuando una sutura intestinal fracasa por
segunda vez, lo mas adecuado es exteriorizar el segmento fistulizado. En este caso, realizar una ileostomía, si es posible y si el abdomen no se
encuentra sellado.

Opina:
Guillermo W. Muñóz, MD.
Pienso que el manejo a la fístula es el adecuado y lo importante es mantenerla direccionada,
nutrición adecuada, manejo hidroelectrolítico, control del proceso infeccioso y manejo de la piel. Se puede considerar el uso de somatotatina y alimentación parenteral total.

Opina:
Victor Alfonso Castrillón Muóz., MD.
Cirujano general. Cardiovascular. Pereira, Risaralda, Colombia.
Dado el caso tan complejo, considero que la mejor opción es iniciar nutrición parenteral total. Además, manejar el paciente con abdomen abierto. Cuando la recuperación nutricional sea satisfactoria, intentar reparar las lesiones residuales.


Victor Alfonso Castrillón M. MD
C.General y C.Vascular