Infección: consulta frecuente.

Paciente masculino de 32 años, tecnólogo, promiscuo, consulta por presentar aumento en la frecuencia urinaria, disuria de ardor, dolor a nivel de hipogastrio moderado inespecífico molesto, dolor perineal incómodo no incapacitante. La sintomatología apareció 10 díoas antes y ha progresado en forma continua hasta la actualidad. En el momento del examen se encuentra afebril, pero reporta episodios febriles no cuantificados intermitentes y ocasionales. El escroto y su contenido son normales, sin evidenciar epididimitis o secreción uretral.

n Pregunta:
1) Con sospecha de prostatitis se debe evitar hacer el tacto rectal?
2) Se puede iniciar tratamiento curativo sin recibir el resultado de los laboratorios: urocultivo, parcial de orina y cuadro hemático solicitados en la consulta inicial?
3) En caso de decidirse el inicio de tratamiento sin diagnóstico confirmatorio, cual antibiótico es recomendable? Trimetroprim-Sulfametoxazol? Ciprofloxacina? Otro?
4) Se puede esperar la llegada de los laboratorios antes de iniciar algún tratamiento?
5) Una vez confirmada la presencia de infecciónpor germen gram negativo, cual es el antibiótico recomendado y por cuanto tiempo? Tener en cuenta que este es el primer episodio de sintomatología en el paciente.

Comenta:
Joaquin Alejandro Martín Cordova Neira, MD.
rólogo. Piura, Perú.
En realidad sospecho de una prostatitis aguda. El tacto rectal no le haria, ya que clínicamente para mi es una prostatitis. El cultivo de
secreción prostática tampoco lo recomendaría por razones obvias, pero podría realizar un cultivo de semen. Mientras espero el resultado iniciaría tratamiento con una quinolona tipo ofloxacina por un mes.

Comentario:
Alejandro Fribourg, MD.
Medico-Cirujano - Urólogo.
Siendo éste el primer episodio y por lo descrito, parece tratarse de una prostatitis aguda en cuyo caso debe evitarse el tacto rectal, aunque algunos urólogos lo realizan con delicadeza para evitar agravar el cuadro.
Si bien los abscesos prostáticos son raros, se puede complementar con una ecografía prostática, pues al ser un paciente joven y saludable circunscribiría bien la patología.

En la historia se menciona la promiscuidad del paciente, por lo que podría portar una enfermedad de transmisión sexual - ETS. Por tal motivo, personalmente iniciaría tratamiento mientras se cursan los cultivos respectivos. Recomendaría ciprofloxacina 500 mg. dos veces al día, via oral, o doxiciclina 100 mg. dos veces diarias, via oral.

Entre los exámenes deben incluirse estudios de chlamydia, herpes 2, VIH y VDRL.

Opinión:
Felipe Gómez jaramillo, MD.
Jefe Sección de Urología. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
Creo que se debe confirma el diagnóstico con exámenes adecuados. La toma de muestras de orina pre y post masaje prostático son la manera sencilla de lograrlo. La prueba de orina de 3 vasos es engorrosa y costosa.

El inicio del tratamiento estaría condicionado a la confirmacion diagnóstica. Los antibióticos apropiados serían las quinolonas o el trimetroprim-Sulfa pero por tiempo de 1 mes. Tratamientos cortos no tienen mayor utilidad.

Con el dato de "promiscuidad" del paciente, un estudio de HIV y VDRL estarían indicados.

Opinión:
Alejandro Carvajal, MD.
Urólogo. CES. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
Considero que el examen rectal es parte fundamental del examen físico y la
evaluación clínica del paciente, por lo que se debería realizar sin duda. Los exámenes se pueden ordenar al mismo tiempo, citoquímico y cultivo, previos al inicio de una terapia antibiótica empírica como ciprofloxacina, por ser el
agente con mejor penetrancia al tejido y mayor cubrimiento de gérmenes que pueden causar el cuadro, sujeto a cambio según resultados de los
paraclínicos.

Comenta:
Mauricio Moreno, MD.
Urólogo. Bogotá, Colombia.
La descripción del caso se ajusta con facilidad a la presentación típica de una prostatitis crónica. Considero que aunque el tacto rectal no aporta mucho para este diagnóstico, al menos si permite descartar patología inflamatoria aguda prostática, más cuando para este caso hay duda sobre la presentación de picos febriles.

Pienso que la pregunta de si hacer tacto rectal o no, tiene relación con el temor a una sepsis descrito para prostatitis aguda bacteriana, caso en el cual la identificación de los signos clásicos de reblandecimiento e hipertermia de la glándula deben hacerse en una maniobra delicada para evitar dolor y bacteremia.

En cuanto las preguntas referentes al tratamiento, habría que precisar el término de "curativo". Aunque la mayoría de colegas prefiere iniciar tratamiento empírico antibiótico, no existe mucha claridad sobre su
efectividad en la mayoria de prostatitis crónicas, cuya etiología se considera bacteriana en el 5% de los casos. El efecto placebo y el
crecimiento bacteriano entre los acinos en forma de peliculas o sobre cálculos prostáticos que ocultan su presencia en las muestras de orina,
hacen que la cifra anterior no sea del todo precisa. Esto se refleja en un control sintomático con este tipo de medicamentos, mayor al esperado, de acuerdo a la clasificación etiológica y clínica vigente (NHI), con un
difícil control bacteriológico. Sin embargo, el grupo de estudio de prostatitis del Instituto Nacional de Salud Americano, recomiendan la
realización de la prueba de Mears-Stamey, también conocido como el cultivo de los 4 vasos. Esto con el fin de aproximarse lo mas cerca posible a la
etiología del trastorno y escoger el tratamiento mas adecuado. En dicha prueba, la comparación cuantitativa de crecimientos bacterinos entre
muestras de orina correspondientes a diferentes porciones del chorro junto con el análisis microscópico de un extendido de líquido prostático
tomado por expresión prostática antes de la última muestra de orina, intenta hacer una diferencia entre causas inflamatorias bacterianas, estériles y no inflamatorias.

No hay riesgo alguno para el paciente debido a la postergación del inicio del tratamiento mientras se obtienen estos resultados.

De confirmarse el origen bacteriano, el 90% de los casos corresponden a E.Coli y el tratamiento antibiotico de eleccion es la ciprofloxacina, que ha demostrado la obtención de mayores concentraciones inhbitorias
mínimas intraprostáticas. El manejo se debe extender por 6 semanas para asegurar los mejores resultados. Si los cultivos son esteriles pero existe un compromiso inflamatorio en el frotis, la terapia mas adecuada sería un AINES con
opción de adición de un antiadrenérgico selectivo para próstata. Si el frotis es normal, el último medicamento mencionado es el adecuado. Para estos casos, la consideración de una terapia física del piso de la pelvis tiene mucha validez y de esa forma generar patrones adecuados de relajación y contracción de esta musculatura.

Comentario:
Mario Palacio Bedoya, MD.
Médico general. Dosquebradas, Risaralda, Colombia.
Ante la sospecha de prostatitis, se debe hacer el tacto rectal, ya que para la toma del parcial de orina se recomienda masaje prostático. Además, después de tomadala muestra se puede iniciar tratamiento antibiótico, aún sin la llegada de los resultados. El antibiótico de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol mínimo por siete días. Si los reportes indican gérmenes gram negativos, se puede continuar con el mismo medicamento o cambiar a gentamicina por cinco días, siempre y cuando no esté contraindicado. Las quinolonas son una muy buena alternativa.

Opinión:
Alejandro Fribourg,MD.
Medico-Cirujano. Urólogo.
En vista de tratarse del primer episodio y por lo descrito, parece tratarse de una prostatitis aguda en cuyo caso debe evitarse el tacto rectal, aunque algunos urólogos lo realizan con suavidad para evitar agravar el cuadro. Si bien los abscesos prostáticos son raros, se puede complementar con una ecografía prostática, pues al ser un paciente joven y saludable
circunscribiría bien la patología.

En la historia se menciona la promiscuidad del paciente, por lo que podría portar una enfermedad de transmisión sexual. Personalmente iniciaría tratamiento mientras se cursan los cultivos respectivos. Recomendaría ciprofloxacina 500mg, dos veces al día, via oral o doxiciclina 100 mg, también dos veces al día, via oral.
Nota: Entre los exámenes deben incluirse estudios de chlamydia, herpes 2,VIH y VDRL