Prostatitis: Bogotá, Colombia.

n Solicita las siguientes opiniones:
1) Cual es el manejo ideal en este caso?
2) La falla en el resultado puede ser debido a corto tratamiento?
3) La falla puede ser debida a un compuesto activo diferente al formulado? ( Diferente laboratorio farmacéutico. No seguridad en cuanto al contenido del compuesto activo.)
4) Es conveniente cambiar el antibiótico? Seguir con otro ciclo del mismo?
5) Sería recomendable hacer masajes prostáticos simultaneos con el tratamiento antibiótico?
6) Durante cuanto tiempo debe extenderse el tratamiento?
7) Que utilidad hay en cuanto al cultivo de secreción prostática? Cual sería la mejor forma de tomarla?

Opina:
Henry Pow-Sang, M.D.
Urólogo. Clinica Stella Maris, Lima, Peru
Lo que sugiero sería hacerle un análisis de orina con cultivo y cultivo de secreción prostática. La manera de realizar éste, es mediante un masaje prostático vigoroso y obtener líquido prostático ( secreción como agua lavada de arroz ).

Recomendaría masajes prostáticos una vez por semana por 6 semanas. Dar tratamiento con antibióticos de acuerdo a antibiograma. Mientras
tanto se podría reiniciar cipro 500mg, 1 tableta C/12 horas. Hay que explicarle al paciente que este es un problema que necesita tratamiento a largo plazo.

Comentario:
Yenny Godoy, MD.
Por los sintomas irritativos prostáticos que tiene el paciente, pensaría en una prostatitis no bacteriana, o si lo fue, con los 2 antibióticos manejados pasaría. La cipro se absorve a nivel prostático muy bien. Sería mejor manejarlo con bloqueadores alfa durante 3 meses, lo cual mejoraría la irritabilidad prostática. Además, debería realizar dieta como: no café, chocolate, condimentos, bebidas alcoholicas o cigarrillo.

Comenta:
Javier Usubillaga, MD.
Urólogo. Univalle. Cali, Colombia.
Yo lo manejaría al paciente con Cipro de Bayer, por espacio de 6 semanas. Le daría un macrólido El termex en estos casos funciona bien.

Opinión:
José Flórez, MD.
Medicina General. Santa Marta, magdalena. Colombia.
Sin duda, una de las causas de fracaso terapéutico es el cambio de drogas originales por genéricos, los cuales en la mayoría de casos son de muy dudosa procedencia. El argumento de disminuir costos, es completamente falso porque, casi siempre el paciente termina complicado y gasta mas dinero, que habría podido ahorrarse de elegir adecuadamente desde el inicio. Además, no mencionó el costo emocional, muchas veces minimizado.

Termino preguntando a uno de nuestros colegas urologos, si en este caso sería suficiente el Cipro, o si definitivamente es estrictamente necesario el masaje prostático.

Comentario:
Paula Cristina Acosta, MD.
medicina general. Medellín, Antioquia. Colombia.
Mi concepto sobre el caso es que el paciente requiere un tratamiento mínimo por 12 semanas con trimetropin sulfa o ciprofloxacina ambos de buen laboratorio. Si se sospecha un patógeno causal de uretritis no gonococcica se pueden utilizar tetraciclinas.

Simpre, en infecciones a repetición se debe evaluar si la o las parejas fueron tratadas, ya que esta es una falla comun, causa de recaidas y complicaciones. Se puede hacer un cultivo de la secreción uretral después de masaje prostático. Los principales patógenos son lon gram (-).

Opina...
Guillermo Garcia T., MD.
Urólogo. Cartagena, Colombia.
Es conocida la utilidad de los masajes prostáticos en este tipo de patologías. Antes de intentar otro tipo de pruebas diagnósticas o terapéuticas, vale la pena inicar los masajes.
Igualmente, sería bueno revisar todos los paraclínicos que hasta el momento tiene realizados el paciente, aunque es difícil dudar del diagnóstico.

Opina:
Victor Mayuri, MD.
Urólogo. Lima, Perú.
En mi opinion se debe siempre corroboar si existe una infeccion bacteriana de por medio. El trtamiento debe hacerso por lo menos por 6 meses a base de quinolonas, cualquiera de ellas y en este caso en especial asocialrla a masages prostaticos.

Comentario:
Roberto J. Albornoz, MD.
Urólogo. Paraná, Entre Ríos. Argentina.
Sería conveniente efectuar análisis complementarios y causa de la prostatitis. Para tal efecto, hacer estudios bacteriológicos y de clamydias. También, efectuar eco transrectal y control del PSA, a pesar de la edad, 44 años. Se debe hacer control de la pareja.

Sugerencia:
Franklin Antonio Vives Rivera, MD.
Urólogo. Universidad metropolitana. Barranquilla, Colombia.
Sugiero la realización de una ecografía prostática transrectal para descartar la presencia de un probable absceso prostático. También realizar urocultivo de mitad del chorro. Luego tener en cuenta estos resultados y acorde a esto tomar la conducta.

Comentario:
Joaquín Cordova, MD.
Urólogo. Piura, Perú.
El tratamiento de prostatitis en realidad es largo. Hablamos entre 4 y 16 semanas. El antibiótico ideal va a ir de acuerdo al cultivo de secreción prostática, aunque en realidad, el porcentaje de curación es de un 75%. Personalmente uso quinolonas de marca, tanto la ofloxacino como la ciprofloxacino y en los casos resistentes, el uso de
levofloxacino ha ido excelente por 6 semanas.

Opina:
Humberto Quartara, MD.
Urólogo.
El tratamiento empleado es el más adecuado. No estaría demás hacerle una exploración uretral. Debido a su antecedente, le sugiero ahondar un poco más acerca de la calidad del chorro urinario y de ser posible Usted mismo observarlo. No estoy de acuerdo con los masajes prostáticos. Un urocultivo nos puede revelar el germen.

Comentario:
Arturo Silva Moscol, MD.
Urólogo. Hospital Naval de Lima. Lima, Perú.
Quiero recordar que la prostatitis en general es causa de unas dos y medio millones de consultas ambulatorias en Estados Unidos de Norteamérica, por los urólogos.

En referencia al caso, debo decir que por el antecedente de una gonorrea previa, debió también pensarse en el tratamiento de una posible infección por clamydias, con doxiciclina 100 mg. cada 12 horas, via oral por 7 dias u ofloxacina 200 mg. via oral cada 12 horas, por 10 días.

En cuanto al diagnóstico de la prostatitis crónica bacteriana (tipo II),opino que se debe hacer un cultivo de orina primero, para evaluar uretritis y luego un cultivo post-masaje prostático, el cual lo prefiero al cultivo de semen por masturbación, por la mejor eficacia.

Con el resultado, iniciar tratamiento antibiótico oral, cambiar o seguir el ya iniciado previamente, de acuerdo al antibiograma. Esto parece que no se hizo. El tratamiento es por 4 semanas y en caso de recidiva, otro cultivo y nuevo tratamiento por 2 a 3 meses. Algunos autores proponen de persistir las recidivas, un tratamiento supresivo por 6 meses o plantear una resección endoscópica prostática.

Existe también la posibilidad de prostatitis crónica no bacteriana(tipo III), en donde se plantea la existencia de infección por clamydias o mycoplasmas de difícil cultivo por medios comunes. Se requiere cultivo en células vivas o estudios inmunológicos como PCR,muy caros. En ese caso, se plantea el tratamiento por sospecha clínica, con doxiciclina u ofloxacino a dosis descritas por 3 a 4 semanas, o claritromicina por 10 dias.

El paciente, por ser promíscuo, tiene esas posibilidades, además de reinfeciones por otros gérmenes, o de HIV. En cuanto al masaje prostático como terapia, está planteado, pero también las relaciones sexuales con condón son eficaces y más placenteras, con la misma pareja, mejor aún.

Comentario:
Rodolfo Socolovsky, MD.
Miembro Sociedad Argentina de Urología. Luján, Argentina.
El detalle clínico es el de una prostatitis, pero me faltan medios diagnósticos, para descartar otras patologías o eventualmente
malformaciones. Considero indispensable descartar diabetes y estudiar la próstata y vesículas seminales por ecografia transrectal. Asi mismo, una ecografia renal como complemento, aunque no indispesable.

Debe evaluarse también si existen bacterias comunes y no comunes en el líquido prostático, como clamydias, ureoplasma, mycoplasma y bacilos
acido alcohol resistentes.

Comentario.
Mauricio Moreno, MD.
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Bogotá, Colombia.
La edad y presentación sintomática de este caso son sugestivas de prostatitis crónica. A pesar de ser un motivo de consulta urológica frecuente entre los norteamericanos, no se percibe una frecuencia igual entre nosotros. Es un tema que ha evolucionado en las últimas décadas, para el cual se ha requerido la elaboración de consensos sobre criterios diagnósticos y alternativas terapéuticas debido a la comprensión
incompleta de su patofisiología y a la agrupación de varios trastornos genitales y pélvicos de diversa etiología bajo el mismo nombre de
prostatitis cronica.

Para comenzar a contestar las preguntas, sugiero aplicar un cultivo de 3 vasos y frotis uretral para incluir sus resultados en la
clasificación vigente del trastorno, elaborada por el Instituto Nacional de Salud Americano
hace 4 años, en la que una vez descartada una evolución aguda bacteriana, se intenta definir la participación de eventos inflamatorios con o sin
infección, o estados dolorosos de otra etiología. Lo anterior, permite acercarnos a un manejo más racional, aunque en evaluaciones de desempeño de esta clasificación se reconocen valores predictivos para resultados terapéuticos que aun no son convincentes. A pesar de lo anterior,
sigue como el patrón de oro en la evaluacion de estos pacientes.

La probablidad de requerimiento antibiótico para este caso es baja, debido a que solo el 5% de las prostatitis crónicas tienen origen bacteriano
demostrado, y adicionalmente, ya recibió una quinolona durante un mes. Este se considera el antibiótico de elección por lograr concentraciones inhibitorias mínimas tisulares adecuadas para la mayoría de gérmenes
suceptibles de ser cultivados que causan el trastorno.

Si se descarta etiología infecciosa, el tratamiento estaría entre AINES, si se demuestra
presencia de celulas inflamatorias en el frotis de liquido prostático, o bloqueadores alfa-adrenergicos, con frotis normal. En este ultimo caso valdría la pena intentar medidas generales como baños de asiento con temperatura agradable y descartar participación de alteraciones
neuromusculares del piso de la pelvis con una evaluación fisiátrica. Asi mismo, y según el comportamiento futuro del cuadro, se deberá tener en cuenta que otras patologias como la cistitis intersticial o una uretritis por clamidia o ureaplasma (tiene antecendente de blenorragia) pueden tener manifestaciones sintomáticas eventualmente confusas, que fácilmente
pueden hacer pensar en prostatitis crónica. Para esta ultima opción, cuesta trabajo pensar que haya clamidias y ureaplasmas resistentes a quinolonas.

Actualmente la practica de los masajes prostáticos se considera incoveniente por la incomodidad que representa para el paciente la maniobra y el mínimo valor terapéutico. Solo se utiliza durante la recolección de la muestra
de líquido prostático durante el protocolo de cultivo de 3 vasos, después de las dos primeras muestras de orina.

Si el colega desea información adicional, le recomiendo revisar el numero de las Clinicas Urologicas de Norteamerica de Nov/99 Vol 26 N. 4 y el correspondiente a Feb/02.

Opina:
Arieh Grunhaus Zelkowicz, MD.
Urólogo. Hospital Cima San José. San José de Costa Rica. Costa Rica.
La respuesta clínica al tratamiento medicamentoso confirma el diagnóstico de prostatitis aguda. Los ciclos de tratamiento para esta patología deben ser de 6 a 8 semanas por lo menos. Sugiero nuevo ciclo de quinolonas por el tiempo indicado, cipro o similar, no realizar masaje prostático. Según clínica y respuesta, evaluar posteriormente la necesidad de hacer espermocultivo.

Es mi criterio que el paciente NO debe, bajo ninguna circunstancia variar o cambiar el medicamento original indicado por su medico. Fallas terapéuticas o efectos secundarios indeseables pueden resultar de esa MALA CONDUCTA.

Comentario:
Francisco Javier Labrador Murillo,MD.
Pienso que primero debe hacerse un masaje prostático, con cultivo y antibiograma ya que es un infección crónica multibacteriana (mixta) y asi poder dar el tratamiento correcto. No soy partidario de dar tratamiento antibiótico hasta no obtener resultado de cultivo.