Abdomen doloroso.

Paciente masculino de 65 años, abogado de profesión, quien es traido a urgencias por dolor abdominal. Refiere cambios en el habito intestinal, el cual era de 5 veces por semana y hace 2 meses es de 3 veces por semana. Su dieta es pobre en fibra. Refiere perdida de peso, astenia, adinamia, sensación de peso en el abdomen. En el examen fisico se encuentran las mucosas palidas, con TA:130/95, FC:110min, FR:24. Afebril. Se ausculta soplo sistólico en foco aórtico. El abdomen es tenso, doloroso a la palpación profunda en flanco cólico derecho, donde se palpa una masa fija, irregular de mas o menos 10 por 12 cm. Los ruidos intestinales previos a la masa se encuentran aumentados. El resto del examen es normal. Se realiza un hemograma que muestra una Hb de 10, con Hto de 29,6; leucocitos de 12.300, con PMN de 80 %. Se le realiza una prueba de guayaco la cual es positiva. La Rx de abdomen simple muestra dilatación de intestino delgado y colon derecho.

n Comentario:
Marcos E. Espinoza Lovera, MD.
Cirujano General. Caracas, Venezuela.
Por la descripción del caso clinico me inclino al diagnostico de un adenocarcinoma de colon.
Se esta comportando como un cuadro de obstrucción intesatinal.

Mi conducta seria mejorar las condiciones hemodinamicas del paciente, colocar SNG a gastroevacuador y prepararlo para la realización de hemicolectomia derecha oncologica. No pienso en cuadro de enfermedad diverticular porque su porcentaje en el colón derecho es muy bajo.

Opina un estudiante VII semestre...
Leonel Leal Rangel, MD.
En un paciente mayor, con sintomas gastrointestinales como los que presenta: estreñimiento, que sea de forma aguda, hay que tener en mente una obstruccion intestinal. Es muy importante la aparicion de la anemia, pues en la literatura se dice que un paciente adulto, con sintomas gastrointestinales y anemia, siempre hay que pensar en una neoplasia de colon derecho.

Este paciente presenta hallazgos al examen fisico compatibles con esta patologia, ademas de sus sintomas. Habria que reinterrogarlo al respecto de factores de riezgo.

Mi impresion diagnostica es de una neoplasia de colon derecho. Hay que tener en cuenta una impactacion fecal o masas dependientes del riñon. Ademas, tener en cuenta las caracterisitcas d ela misma, si es movil, si desplaza con la respiracion, baloteo, etc.

El siguiente paso es confirmar el diagnostico con una ecografia abdominal, tomografia axial computarizada y finalmente, con una biopsia. Segun los resultados, se elige el tratamiento. Todo depende del tamaño de la masa y la presencia o no de compromiso de otros organos.

Opina:
Oswaldo Gonzalez Escobar, MD.
Medico General. medellin, Colombia.
Basado en la poca información que se da en el caso clínico, podría pensar que se trata de una lesión de tipo infecciosa: posible absceso, plastrón apendicular o tumoral sobreinfectada, o por que no, un nudo de parásitos y el manejo sería quirúrgico y con antibióticos según el caso.

Comentario:
Juan Manuel Currea De Brigard, MD.
Cirujano General. Limon, Costa Rica.
En mi criterio, se trata muy probablemente de un cáncer del colon derecho, que según los datos clínicos produce una obstrucción intestinal parcial.

Respecto al manejo, se puede establecer el diagnóstico clínico e histológico mediante una colonoscopia con toma de biopsia, procedimiento que se debe realizar lo más pronto posible y en caso de ser positivo, se debe completar
el estudio con radiografía del tórax, ecografía del abdomen o mejor aún con un TAC con doble medio de contraste. Este último examen estaría
condicionado por el grado de obstrucción y la urgencia del caso, pero tiene la ventaja de que permite valorar con bastante exactitud el grado de
extención del tumor y el resto de la cavidad abdominal. Ademas, se deben hacer pruebas de función hepática y un ACE.

Estos examenes complementarios se hacen con el fin de establecer en el preoperatorio si hay enfermedad metastásica. Finalmente, en todo caso se debe realizar una hemicolectomía radical derecha. La posibilidad de dar quimioterapia antes de la cirugía no existe y puede ser de utilidad en el postoperatorio dependiendo de la etapa (TNM) en que se encuentre el tumor.

Comentario:
Joan Eduardo Medrano Alvarez, MD.
Medico general. Piura, Peru.
Al respecto delpresente caso, por la edad del paciente, cronicidad de su enfermedad, curso abrupto sostenible en el tiempo y presentacion de urgencia, se podria sospechar de un cuadro agudo de obstruccion intestinal baja, con patologia de fondo. Como causa de aquello tendriamos: sd. anemico, sd.consuntivo. De acuerdo con la prueba de guayaco positivo, presencia de un amasa en flanco abdominal y la radiografia patologica... sospecho en un probable cancer de colon

El manejo seria primero estabilizar hemodinamicamente al paciente, administracion de soluciones electroliticas, sonda nasogastrica, poner al paciente en balance hidrico (manejo de la obstruccion), preparlo para una posible transfusion sanguinea y luego evaluado por un cirujano general. De esta forma se podra determinar si la reseccion intestinal, hemicolectomia, podria estar indicada. La mayoria de pacientes que debutan asi, las metastasis hacen solo posible la aplicacion de una colostomia paliativa mas quimioterapia.

Comentario:
Harold Arévalo P.
Cirujano general. Bogota, Colombia.
El presente caso clinico implica un abordaje inmediato a este paciente, debido a que la sintomatologia puede orientarnos en una impresion
diagnostica de cancer de colon. Se deben complementar los estudios paraclinicos - imagenologicos: colonoscopia, TAC abdominal.

Comentario:
Joaquin De la Puente, MD.
Un paciente de 65 años, con cambios de su habito intestinal, masa palpable en flanco derecho, clinica y hematologia de sindrome anemico y sangre oculta en heces, hasta que no se demuestre lo contrario, debemos continuarlo estudiando como un sindrome tumoral abdominal con diagnostico presuntivo de CANCER DE COLON DERECHO.

CONDUCTA:
1.-Completar otros examenes hematologicos que ayuden a corroborar el diagnostico presuntivo: CEA, fosfatasa alcalina, Fe serico, pruebas funcion hepaticas, etc,asi como otros que ayuden a descartar diferentes patologias segun edad: EKG, glicemia, creatinina, RX de torax,etc.

2.-RECTOSIGMOIDOSCOPIA: Es muy importante, pues siempre pensar que un tumor de rectosigmoides pudiese dar un cuadro similar, mas teniendo en cuenta el cambio de habito intestinal, ya que esto es mas frecuente en esa zona donde las masas tumorales suelen ser de desarrollo lento y estenosante. Ademas, nunca olvidar la tendencia creciente de presentacion de tumores sincronicos colonicos.

3.-COLON POR ENEMA. Realizarlo en dependencia de que no fuese posible una COLONOSCOPIA, ya que este ultimo de ser posible. Nos permite un diagnostico mas preciso evitando la posibilidad de perforacion con la presion del enema, lo cual lleva a una alta mortalidad despues del derrame de bario o similar en cavidad peritoneal. El colon por enema puede no ser concluyente en tumoraciones de la pared cecal que aveces concomitan con determinados cuadros de ileo y tiflitis asociadas a patologias no necesariamente tumorales.

Por ultimo, una COLONOSCOPIA con biopsia en cualquier lesion o patron mucoso sospechoso puede darnos un diagnostico positivo.


4.-De confirmarse preferentemente por biopsia la presencia de un tumor de colon, debe realizarse un ultrasonido abdominal, con enfasis en la zona hepatica, por la alta incidencia de metastasis, y de ser sugestiva su presencia, una centellografia o resonancia magnetica a ese nivel para una nocion mas cercana de la zona metastasica, si se pensase en la posibilidad de resecar esta.

En mi opinion, previo control clinico y biopsiquico adecuado, al margen de la edad o sexo, cancer diagnosticado debe ser operado, no sin antes un tratamiento quimioterapico y radioterapeutico cuyas dosis varian segun las experiencias del servicio quirurgico en cuestion.

6.-RECORDAR: Siempre que se pueda eviten una colostomia permanente pues esto constituira UNA MARCA PSICOLOGICA DE POR VIDA PARA EL PACIENTE.

Opina:
Jorge Padron, MD.
Profesor de Cirugia. Colon y recto. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Fundacion Santa Fe de Bogota, Asociacion Medica de los Andes. Bogota - Colombia.
*Diagnóstico posible:
Tumor de ciego con compromiso probable de la válvula ileo cecal.

*Manejo:
Cirugia: laparotomia con hemicolectomía derecha. Previo a la cirugia: TAC DE ABDOMEN -ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO.

Se discute el papel de la colonoscopia pués no cambia la conducta frente al caso.

Comentario:
Mario Roberto Santamaria Sandoval, MD.
Cirujano General. Clinica de Marly. Bogota - Colombia.
Como diagnostico sindromático iniciaría con
obstrucción o seudoobstrucción a nivel de colon derecho, probablemente del ascendente. Como posibilidades diagnosticas: masa en colon derecho:
a) Plastrón apendicular
b) Masa, cancer en colon derecho: Linfoma: por edad y sintomatología?.

Manejo: completar el diagnostico primero que todo. RX abdomen y TAC abdominal. Pensaría en RMN. El tránsito intestinal mostraría muy poco, además de la obstrucción?. La ecografía abdominal podría servir. El manejo definitivo segun el diagnostico.

Opinión:
Luis Carlos Rodríguez, MD.
Cirugía general. Médico Intensivista.
Clínica Nueva. Bogotá - Colombia.
La edad del paciente, sintomatología y hallazgos clínicos y paraclínicos, me hacen pensar en CANCER DE COLON DERECHO como primera posibilidad diagnóstica. Sin embargo, un PLASTRON APENDICULAR podría tener el mismo comportamiento, aunque lo considero menos probable en este caso.

El paciente debe ser hospitalizado inmediatamente, rehidratado y se le debe realizar placa simple de abdomen y TAC abdominal contrastado. En menos de 24-48 horas debe ser estudiado prequirúrgicamente y luego debe ser intervenido (LAPAROTOMIA EXPLORATORIA) con probable HEMICOLECTOMIA DERECHA Según los hallazgos quirúrgicos, y una vez recuperado de la cirugía, debe ser remitido al servicio de oncología para inciar tratamiento complementario.

El pronóstico de vida de este paciente es bueno. Las posibilidades de sobrevida a cinco años dependen de los hallazgos oncológicos. El pronóstico funcional es bueno, pero antes de la cirugía se debe obtener su autorización para una eventual COLOSTOMIA TEMPORAL O DEFINITIVA.

Comentario:
Ruth Viviana Patiño Pérez, MD.
El paciente puede presentar un cuadro de obstrucción intestinal o también perforación en un asa intestinal, ya que presenta inflamación y leucocitosis considerable. Se debe intervenir al palciente quirurgicamente de inmediato, ya que puede presentar una peritonitis
generalizada si no se trata a tiempo.

Opinión:
Franklin Figueroa Brito, MD.
Pienso, de este importante caso, que hay un tumor maligno intra-abdominal, de posible localización gastrointestinal, hepatico o pancreático a confirmar con otros estudios como un TAC. El tratamiento, para mí, sería quirúrgico:
laparatomía exploratoria y biopsia.

Comenta:
Wilfredo Pino Chávez, MD.
Cirujano general y digestivo.
Hospital Regional. Arequipa, Perú.
Puedo comentar muy brevemente que se trataría de un cuadro de cáncer de colon. Debe verificarse y para ello es necesario: Rx de colon con enema doble contraste, para determinar topografía y extensión; colonoscopía para
determinar características de la mucosa del colon y toma de biopsias de las lesiones para establecer el diagnóstico definitivo histopatológico; Tomografía para determinar estadiaje y de acuerdo a ello deberá
plantearse la cirugía, a determinar previa
radioterapia, de acuerdo a las evaluciones con los
examenes mencionados.