Biopsia de próstata? Chile.

Tengo un amigo de 42 años que acaba de recibir un resultado de un examen de laboratorio que revela un nivel de 3.96ng/ml de antígeno prostático específico. Inmediatamente se le hizo una biopsia cuyo resultado adjunto más abajo. Mi amigo está decepcionado por el hecho que el medico tratante se mostró incapaz de diagnosticar sobre el asunto, y quiere someterlo nuevamente a la tortuosa biopsia. Nos gustaría nos diera su opinión sobre el caso. Agradeciendo de antemano me despido respetuosamente. CENTRO DIAGNOSTICO INFORME DE BIOPSIA Informe 06-Sep-02 EXAMEN MACROSCÓPICO Muestra 1 (lóbulo izquierdo): en formalina, 4 fragmentos cordonales de 7 a 12 mm de longitud cada uno. Muestra 2 (lóbulo derecho): en formalina, 3 fragmentos cordonales blanquecinos de 4 a 7 mm de eje mayor cada uno (PGG) (2M). EXAMEN MACROSCÓPICO Muestras 1 y 2, compuestas por tejido prostático de estructura histológica parcialmente conservada, que presenta proliferación glandular constituida por glándulas de tamaño mediano, algunas dilatadas, revestidas por epitelio cilíndrico y cúbico, normotípico. El estroma fibromuscular liso periglandular presenta leve hiperplasia, con infiltrado linfoplasmocitario escaso. En una porción de uno de los fragmentos de la muestra 1, se observan grupos de estructuras glandulares redondeadas de tamaño variable, revestidas por células con hipercromasia nuclear nucleólo aumentado de tamaño. Diagnóstico Microscópico TEJIDO GLANDULAR PROSTATICO CON ATIPlAS GLANDULARES SUGERENTES DE CARCINOMA DUCTAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO (MUESTRA 1). TEJIDO GLANDULAR PROSTATICO SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (MUESTRA 2). PROSTATITIS CRONICA INESPECÍFICA (MUESTRA 1 Y 2) Nota: entre los diagnósticos diferenciales de la lesión observada en muestra 1 se encuentra la hiperplasia adenomatosa atípica, neoplasia intraepitelial prostática y carcinoma ductal. Se sugiere control y eventual toma de nueva muestra para precisar etiología de la lesión.

n Comenta:
Ramón Horacio Clavijo, MD.
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Bogotá - Colombia.
Me parece prudente, ante este diagnóstico que confirma un cáncer de prostata remitir las placas o aun los bloques de parafina para una segunda opinión, en lo posible de una junta de patólogos en un centro reconocido. Por supuesto el paciente tiene temor de una nueva biopsia. Esta ayudaría si se diagnosticara nuevamente
el carcinoma, pero si fuera negativa aumentaría la duda del médico tratante y la angustia del paciente.

Opina:
Daniel Sanchez, MD.
Urologo. Bucaramanga, Colombia.
Estoy completamente de acuerdo con el Dr. Clavijo. Valdría la pena revisar la patología para obtener mejores datos, como el score de Gleason, Gleason primario y secundario, porcentaje de tumor en cada muestra, datos claves que nos ayudan a determinar volumen tumoral y factores pronósticos. Tambien me gustaría saber el estado clínico del tumor.

Si se confirma la patología la sugerencia es cirugía radical de próstata, con preservacion del paquete neurovascular.

Comenta:
Wissem Isa, MD.
Curacao - Antillas Holandesas.
El caso que se expone no es una situación común pero se presenta ocasionalmente. Trístemente no hay ninguna otra salida que la de repetir
la biopsia para obtener un resultado más conclusivo. La fracción libre del antígeno prostático específico ( PSA ), podría ayudar a decidir con que rapidez hay que repetir la biopsia.

Sobre el resultado anatomo-patológico actual no se puede tomar una conducta terapéutica.

Comenta:
Gilberto E. Chéchile, MD.
Instituto Médico Tecnológico.
Barcelona - España.
El PSA en un varón entre 40 y 49 años no debería ser superior a 2.5ng/ml. En la biopsia se detectó PIN (neoplasia intraepitelial), lo cual es un tumor pero con la característica de ser no invasor. En el momento actual existe acuerdo
en que no debe recibir tratamiento. Sin embargo, como el PIN se asocia a tumor invasor, según los diferentes estudios, en 30% a 70% de los casos lo más aceptado universalmente es repetir la biopsia en 3 meses, ya que si se
diagnostica carcinoma se debería realizar tratamiento radical.

Pero, repito, solo la presencia de PIN no justifica realizar tratamiento radical ya sea cirugía o radioterapia.

Comenta:
Humberto Chiang, MD.
Urólogo. Decano Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Andrés Bello. Santiago de Chile - Chile.
El diagnóstico precoz de cáncer prostático es muy importante, ya que permite tratar la patología, con altas probabilidades de curación, cuando esta se encuentra en estados tempranos de desarrollo.
Los tratamientos necesarios, sin embargo, pueden ser invasivos y por lo tanto involucran riesgos a la vez que beneficios, por lo cual es
absolutamente indispensable que exista el diagnóstico histológico de certeza de neoplasia.

En el presente caso, la histopatología aparentemente no ha sido lo suficientemente clara como para establecer el diagnòstico de certeza de
neoplasia prostática, por lo cual parecería conveniente una revisión de las placas histológicas y una nueva biopsia.

La biopsia no debiese ser "tortuosa", como se describe. En términos generales debe ser un procedimiento realizado bajo visión ecografica,
con anestesia local y que obtenga un número suficiente de muestras.

Quiero resaltar que las opiniones entregadas son sólo generales y frente a un caso de una enfermedad relevante, la conducta más recomendable
sería solicitar una segunda opinión formal, en un centro que goce de su
confianza.

Comentario:
Luis Rodriguez Gutiérrez, MD.
Presidente Colegio Mexicano de Urología. Guadalajara - México.
Es importante realizar una revisión de las laminillas por un segundo patólogo, para descartar o confirmar la presencia de neoplasia intraepiteliar ductal, y evaluar su grado de diferenciación.

De no confirmarse la presencia de carcinoma, solo se debe hacer seguimiento con dosificación de antígeno prostatoespecífico total y fracción libre, cada 4 meses durante el siguiente año. De seguir estable el nivel, cada 6 meses posteriormente.

De confirmarse la presencia de carcinoma intraepitelial ductal, por la edad del paciente, y su expectancia de vida, debe evaluarse tratamiento especifico como carcinoma de la prostata.

Comentario:
Ramón García Vásquez, MD.
Caracas - Venezuela.
Es importante saber si en el momento de la toma de la muestra para el PSA, el paciente presentaba alguna sintomatología con infección urinaria.
Necesito saber más sobre las atipias descritas. Lo importante es hacer ver las láminas con otro patólogo experimentado.

El seguimiento es importante con un nuevo PSA fraccionado (libre y total). De persistir el incremento, no debe preocuparle la toma de biopsia, pues asumo que su urólogo está enterado y entrenado para practicarla con bloqueo anestésico local, como los trabajos publicados por el Dr. Soloway. Puedo asegurarle que con el bloqueo anestésico no va a presentar dolor.

Comentaro desde Colombia:
Juan Fernando Uribe Arcila, MD.
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Medellín - Colombia.
Por supuesto la opinión a distancia sobre casos
médicos entraña el riesgo de omitir información importante que ayudó al médico tratante a tomar las decisiones diagnósticas o terapéuticas
originales y que no siempre está consignada en la historia que se remite.

En el caso que nos ocupa nos encontramos con un paciente joven, del cual desconocemos antecedentes familiares de adenocarcinoma de próstata que hagan relevante la búsqueda exhaustiva de esta enfermedad. Tenemos un
dato de PSA total de 3.96 ng pero desconocemos la "velocidad del antígeno" tomando en cuenta valores de PSA previos y finalmente desconocemos las características del tacto rectal que pudiean hacer imperativa la realización de una biosia por sugerencia de malignidad.

Con respeco a la biopsia nos encontramos con que el patólogo recibió 7 fragmentos, muy posiblemente de ocho obtenidos, lo que la convierta en una biopsia por octantes que constituye un número adecuado de tomas. Con respecto al informe micróscopico el patólogo utiliza una terminología actualmente abolida puesto que el "cárcinoma intraductal"
moderadamente diferenciado pareciera corresponder a lo que se llamó luego "Neoplasia intraepitelial o PIN" tipo 2. Actualmente no existen sino el PIN de alto grado, asociado con adenocarcinoma de próstata en un 30-50% de las biopsias subsecuentes y el PIN de bajo grado que no se
reporta. No entiendo los diagnósticos diferenciales que hace el patólogo puesto que es una contradicción colocar el carcinoma ductal
como diagnóstico diferencial de sí mismo y además colocar al PIN que es igualmente el mismo diagnóstico con terminología actualizada

Mi recomendación, sin más datos en la historia sería repetir antígenos en 3 meses, incluyendo el valor de PSA libre y mientras tanto hacer un tratamiento antibiótico de la prostatits para que los datos bioquímicos no estén viciados por este falso positivo. El paciente tendría una garantía adicional si un uropatólogo revisa las placas de la biopsia.
Yo por mi parte remito el caso por esta vía para una opinión adicional del uropatólogo de nuestra institución Dr Alejandro Velez.

Comenta uropatólogo:
Alejandro Vélez, MD.
Patólogo. Hospital Pablo Tobón Uribe.
Medellín - Colombia.
Hay varias cosas a tener en cuenta. El patólogo utiliza el diagnóstico de carcinoma ductal moderadamente diferenciado. En la nueva
clasificación sería adenocarcinoma y probablemente gleason 3. El término de moderadamente diferenciado solamente lo usa el Dr Mostofi, en la AFIP. El resto del mundo utiliza Gleason.

Este es un caso particularmente complicado, primero por la edad del paciente y segundo por que debe ser díficil desde el punto de vista histológico.

Para diferenciar hiperplasia adenomatosa con atipia, hiperplasia de pequeños acinos atípica y PIN de alto grado, de adenocarcinoma, nosotros
utilizamos varias cosas:

1- Ver la placa en una reunión de 4 patólogos

2- Usar inmunohostoquímica con citoqueratina de alto grado para ver células de la capa basal, si no favorece el Dx de carcinoma.

3- Usar telepatología: se puede enviar a la AFIP:
www.afip.org, y el Dr. Mostofi y 6 uropatólogos más le pueden dar respuesta. Tambien es posible mandar a varios patólogos por internet, para
segunda opinion.

4- Enviar las placas al Hospital Pablo Tobón Uribe, si lo desean, para nuestra evaluación. Si podemos ayudar en algo estamos a sus órdenes.

Comenta desde México:
José Mario Pérez, MD.
Urólogo. Puebla, México.
Considero que ante esta evidencia, vale la pena realizar nuevas biopsias que sean enviadas a un patólogo y asi determinar si es evidente una neoplasia intraepitelial, ya que es un factor predisponente a cáncer de próstata. Mi
sugerencia es que pudiera realizarze esta biopsia por un urólogo con experiencia ultrasonográfica para la toma de estas y ademas poder hacerse bajo sedación, lo cual hace que los pacientes cooperen más.

Comentario:
Victor Mayuri león, MD.
Sociedad Peruana de Urología. Lima - Perú.
Llama la atención, que a una persona tan joven primero se le haya solicitado la prueba de PSA, salvo que existan algunas evidencias
clínicas muy sugerentes. El resultado del PSA, podria deberse entre otras causas a que la muestra de sangre no halla realizado en el momento
oportuno ( siete dias de abstinencia sexual, no tacto, no infección etc ).

Otra cosa, es que un PSA con ese resultado, no es indicativo de realizar biopsia. Hubiera sido mejor esperar, observar y repetir el examen en 6
meses. En cuanto al resultado de patologia, es hasta el momento es materia de controversia. Mi opinon es que el paciente debe estar tranquilo y
observarlo de cerca.

Comentario:
Germán Ramírez Martínez, MD.
Urólogo. Universidad del Valle. Cali - Colombia.
Pienso que el caso en particular merecería una revisión de los cortes histológicos por parte de un patólogo con experiencia en próstata. En la muestra, que aparentemente es informada como positiva para carcinoma, no está especificado el Gleason. Si la biopsia sale negativa para malignidad, trataría la prostatitis, repetiría nuevamente el PSA y si fuera necesario, solicitaría un PSA libre, antes de tomar la decisión de una nueva biopsia.

Por el contrario, si la revisión de la patología fuera efectivamente positiva para carcinoma, la discusión se centraría en el tratamiento mas adecuado de acuerdo a su etapa... motivo de otra discusión.

Comentario desde Colombia.
Ferez Florez, MD.
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Medellín - Colombia.
Considero que faltan datos en la historia. Convendría saber la edad del paciente y si tiene control de antígeno prostático específico previo.
Si persiste la duda, lo razonable sería esperar tres meses y hacer un neuvo PSA antes de decidir nueva biopsia. Otra posibilidad es hacer revisar los bloques de otro patólogo experto en biosias de la prostata antes de definir el manejo.