MASA TESTICULAR. Presenta:Luis Fernando Echeverry Molina, MD. Cali, Colombia.

Paciente de 20 años con masa testicular izquierda. Los marcadores tumorales demostraron HCG negativa preoperatoria y AFP preoperatoria en 24mg, para un valor normal de 4.5mg. La radiografía de tórax preoperatoria fué normal. El paciente es llevado a orquidectomía radical y el reporte de patología es: Tumor de 1.8cm, sin invasión de albuginea: 70% seminoma y 30% carcinoma embrionario. Invasión vascular positiva. El control postoperatorio de AFP es negativo. La tomografía axial computarizada abdominopélvica es normal. Agradeceríamos sus opiniones.

n Cual sería la conducta recomendada?
1) Observación?
2) Quimioterapia? Cual?
3) Linfadenectomía retroperitoneal?

Comenta:
Ricardo Rendón, MD.
Si los marcadores tumorales postoperatorios son negativos, el paciente tiene un riesgo aproximado de progresion entre 30 y 50%, debido a la invasión vascular. Se le puede ofrecer seguimiento estricto si el individuo desea someterse a un riguroso y frecuente conrol con marcadores, TAC abdomino-pélvico y radiografia de tórax.

La otra posibilidad es linfadenectomía retroperitoneal modificada. Esta segunda alternativa reduce la frecuencia de visitas de seguimiento y obvia la necesidad de TACs. Hasta el momento no hay evidencia clara de que quimioterapia de primera linea sea de mayor beneficio que las otras dos alternativas.

Comenta:
Juan Fernando Uribe, MD.
Miembro Sociedad Colombiana de Urología.
Medellín, Colombia.
Se trata del caso de un paciente con un tumor testicular mixto, 30% embrionario, sin elevación de la AFP, estadío I y con criterios histólogicos favorables. Se debe elegir entre la vigilancia estrecha y la RPLND. El 70% de los pacientes se curan con la orquidectomía sola y desgraciadamente un 30% tienen metástasis ganglionares ocultas desde el principio, que ni siquiera elevan los marcadores. En un paciente en el que se pueda garantizar la realización de TAC y medición de AFP regularmente se puede optar por la vigilancia. No veo indicaciòn para una quimioterapia adyuvante todavía.


Comentario:
Luis H. Camacho,MD.
Medicina Interna, Oncologia Medica y Hematologia. Depto de Bioinmunoterapia.
M.D. Anderson Cancer Center Ciudad.
Houston, Texas. USA.

Me encuentro parcialmente de acuerdo con las recomendaciones dadas por los doctores Ricardo Rendón y Juan Fernando Uribe.

En primer lugar, la curabilidad del estadio I del cancer no-seminomatoso de testiculo es cercana al 95%. Sin embargo, cuando no hay invasión linfática, vascular, o de la túnica albuginea, 20% de estos pacientes tienen compromiso linfático oculto en el retroperitoneo. La presencia de invasión vascular, linfática, escrotal, o del cordón espermático por el tumor primario hace que la posibilidad de recurrencia sea aproximadamente de un 50% como lo mencionó el Dr. Rendon. En esta situación, la disección retroperitoneal linfática, con conservación de nervios, es preferible a la observación, por el alto riesgo de recurrencia ( 1 de cada 2 pacientes ).

Algunos autores han recomendado utilizar dos ciclos de quimioterapia como terapia alterna, pero esta no es una alternativa en los Estados Unidos debido a que la gran mayoría de pacientes sometidos a disección ganglionar retroperitoneal no presentan recurrencia tumoral. Mayor información y sustentación de estas recomendaciones pueden encontrarse en: Bosl GJ: Testicular Germ Cell Cancer. N Engl J Med 1997; 337:242-254, Jul 24, 1997.

Comentario:
Luis H. Camacho, MD.
MPH Assistant Professor Department of Bioimmunotherapy M.D.
Anderson Cancer Center 1515 Holcombe Blvd.
BOX 422 Houston, TX 77030. USA.
Ph:(713)745-5252.
Me preocupa porque no estaba de acuerdo con las recomendaciones de los medicos que discutieron ese caso. Ellos dieron recomendaciones para un tumor testicular no seminomatoso sin invasión de vasos sanguineos. Me sorprende que haya controversia al respecto porque yo, honestamente, no encuentro mucha. Mi recomendación es basada en las guias de tratamiento para cancer testicular del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y la semana pasada envié mis comentarios referenciando el artículo que apareció en el N Engl J Med 1997; 337:242-254, Jul 24, 1997. En dicho artículo, los Drs George Bosl y Bob Motzer del Memorial, recomiendan el tratamiento de este paciente de la siguiente manera: "The presence of lymphatic, vascular, scrotal, or spermatic-cord invasion by the primary testicular tumor increases the likelihood of retroperitoneal nodal involvement to 50 percent or greater. In this setting, nerve-sparing retroperitoneal lymph-node dissection is preferable to surveillance because of the high likelihood of relapse with the latter. A few reports recommend two cycles of chemotherapy rather than retroperitoneal lymph-node dissection for these high-risk patients with stage I disease.58,59,60 Relapses are rare, but the length of follow-up is variable, and the long-term risks have not been determined. Since most patients would never need chemotherapy if nerve-sparing retroperitoneal lymph-node dissection had been performed, chemotherapy in this situation is generally not recommended in the United States."

Si fuera posible me gustaría entrar en contacto con el Dr. Echeverry porque las posibilidades de curar a este paciente dependen en gran parte de la terapia a seguir.

Comentario:
Ricardo A. Rendon, MD.
Associate Professor.
Department of Urology.
Halifax, NS, Canada.
Es muy probable que la mejor opción para este paciente sea la linfadenectomía retroperitoneal. Sin embargo, no hay que olvidar que aunque esta es la primera elección en USA para tumores no seminomatosos estado I, en Canada y Europa también se considera la vigilancia, incluso en casos de invasión vascular. Obviamente hay que tener en cuenta los costos del seguimiento en el caso de vigilancia y, por encima de esto, que tanto se vaya a adherir el paciente al estricto protocolo.

Conducta final:
Luis Fernando Echeverry Molina, MD.
Cali, Colombia.
Médico tratante.
He revisado la literatura y se considera que los dos factores de mayor riesgo de recaida son la invasión vascular y el componente de carcinoma embrionario. Este paciente tiene los dos. Debido a lo anterior decidí llevarlo a linfadenectomía retroperitoneal modificada.

Les informaré el reporte de patología.

Gracias por su colaboración e interés.