NEUROUROLOGÍA: Caso clínico #2.

Camilo Salazar, MD. Miembro Sociedad Colombiana de Urología. Bogotá - Colombia. Paciente masculino de 67 años de edad a quien se practicó prostatectomía transuretral, luego de tener sonda uretral por el término de un año. En el postoperatorio el paciente no orinó. Le fué practicada urodinamia, la cual mostro patrón obstructivo. Dos meses después, en la cistoscopia le fueron encontrados restos prostáticos obstruidos. Nuevamente le es practicada resección transuretral desobstructiva. Presenta micciones expontáneas, aunque no satisfactorias, por continuar con aumento de la frecuencia urinaria y leve incontinencia de orina. El paciente presentó infección en exámen de laboratorio, la cual fué tratada. En la nueva cistoscopia se encuentra cuello amplio no obstructivo. El paciente continúa con dificultad para la miccion. Con impresión diagnóstica de VEJIGA ATONICA se inicia manejo con MESTINON, una tableata cada 12 horas. Espero alguna sugerencia diferente al URECHOLINE, lo cual el paciente no puede utilizar por por ser de bajos recursos. Gracias.

n COMENTARIO:
Juan Fernando Uribe Arcila, MD.
Miembro Sociedad Colombiana de Urología.
Medellín - Colombia.
En este paciente el diagnóstico no está claro. Se puede inferir por los datos una vejiga átona, pero es evidente que ese hecho no está demostrado. Para mayor tranquilidad sería importante repetir la urodinamia en un sitio idóneo.

No vale la pena realizar cistoscopias adicionales puesto que la información actual no cambiará. Me hubiera gustado tener el dato de residuo ecográfico o por cateterismo y saber cuál fué la evolución de la "incontinencia leve" que el paciente presentaba y cómo se interpretó.

Espero que esté descartada una Diabetes Mellitus y cualquier otra patología neurológica que pudiera explicar la tórpida evolución. Si se comprueba la vejiga átona, comienza un nuevo calvario para el paciente y su urólogo.

No estoy seguro de la efectividad del Mestinón y del Betanecol. A parte de costoso, tiene un efecto que se agota. Sin emabargo, si insiste en esta droga le ofrezco otro nombre comercial aparte de Urecholina que puede ser más económico: Dovoid.

Yo insistiría en tranquilizar al paciente. Le enseñaría ejercicios perineales, micción con horario, doble y triple micción y maniobras de Credé. Si tiene LUTS pensaría en una prueba terápeutica con alguno de los alfa bloqueadores, como recomienda ampliamente la literatura reciente, aunque aparentemente la causa obstructiva haya desaparecido.

Sinceramente le deseo suerte con su caso... y esperamos nos mantenga informados.

Ramón Horacio Clavijo, MD.
Miembro Adscrito.
Sección de Urología. Departamento de Cirugía.
Fundación Santa Fé de Bogotá.
Me gustaría conocer mas datos de la historia. Por
ejemplo, fechas entre los procedimientos, junto con la tolerancia y respuesta a la
medicación. Además, sería interesante conocer el examen neurourológico.

Quedo pendiente de la información. Por supuesto, me gustaría saber el volumen resecado en cada una de las resecciones transuretrales de la glándula prostática, junto con el volumen preoperatorio.

Ferez Florez, MD
Miembro Sociedad Colombiana de Urología.
Medellín, Colombia.
Con este paciente me gustaria tener un estudio urodinámico completo. En caso de confrimarse una vejiga átona, y si el residuo es importante, le ofreceria un programa de cateterismo intermitente. Sabemos que los medicamentos
usados hasta hoy no brindan mejoria importante, por lo cual no las recomendaria.

Los ejercicios, miccion por horario, maniobra de crede y alfabloqueadores, también podrian ser de utilidad.

Alonso Acuña Cañas, MD.
Miembro Emérito Sociedad Colombiana de Urología. Sección de Urología, Clínica Shaio. Bogotá - Colombia.
Estos son los casos que a todos, luego de los años, se nos atraviesa en el camino de los éxitos, para darnos cuenta que se le brincó a uno algún paso en el diagnóstico o que se salen de nuestras manos, pues no caben en los de rutina.

Cabría pensar en que hay un trastorno miogénico o
neurogénico. En el primer caso, sería bueno saber qué opinan los genios de la urodinamia en cuanto a diagóstico y tratamiento de esa condición, aunque el paciente no está aun muy viejo como para que sus músculos no le sirvan ya. De cuando en vez se encuentra uno con estas raras miopatías del detrusor, sin trastorno neurógeno que explique qué es lo que sucede.

Sería interesante conocer cómo fueron sus micciones desde joven y aún de niño. Hay
individuos que de toda su vida han tenido un chorro débil, y cuando ya de viejos se les habla de la próstata, todos nos ponemos a pensar que esto es reciente. Sin embargo, se trata de individuos con detrusores débiles o cuellos superpoblados de componentes alfa-adrenérgicos. Fuera de pensar en los acartonamientos y fibrosis propias de la avanzada vejez que reducen la
capacidad vesical y hacen de estos vejetes unos nictúricos inveterados ( por más desobstruídos que estén ), porque además se les daña el reloj biológico de las melanotoninas y de la hormona antidiuretíca. Creo que en esto, aún tenemos mucho por aprender.

En cuanto a la segunda posibilidad, de una
neuropatía, habrá que ver si es de tipo metabólico, v.gr. una diabetes mal llevada o ignorada, o de otro orden, neuropatía periférica alcohólica, o de alguna enfermedad demielinizante, de esas tórpidas difíciles de
diagnosticar. Habría que descatar además médulopatía, en fin, hacerle un
estudio neurológico completo, además del urodinámico. Es útil definir qué residuo tiene.

No creo que urecholines y similares den efecto. La experiencia no es buena; tal vez los alfa bloqueadores ayuden, así la endoscopia no muestre obstrucción anatómica, pues si es un trastorno funcional de cuello aquí servirían estos
medicamentos. Lo importante es que no se complique con infección y vigilar de cerca esta condición.

Si no te desesperas con el casito, valdría la pena una vez descartados problemas orgánicos, una psicoterapia hecha por tí mismo, que el paciente se adapte a su condición miccional, que no lo vea como tragedia. Muchas personas tienen que adaptrarse a determinadas condiciones de patologías de colon, de articulaciones, etc., las cuales no se resuelven definitivamente con las
terapéuticas conocidas. Ayudarlo con rehabilitación vesical, no es fácil. Bajarle los niveles de ansiedad, a veces con bajas dosis de Lexotán antes de acostarse, les ayuda a regular el sueño y mejora la irritabilidad vesical
de las horas del final de la madrugada.

Comparte el caso con algún colega pues en ocasiones el paciente comienza a desconfiar y a consultar a la topa tolondra, lo que sube sus niveles de ansiedad ( por las idioteces que suelen decir los familiares con sus
opiniones a priori ) y eso aumenta la ansiedad y los síntomas funcionales de las vísceras. Tal vez me pongo un poco esotérico, pero hay casos en que debemos pensar en la vejiga psicógena producto de la ansiedad, la que influye en estos pacientes que comienzan a desconfiar y a consultar a vecinos y amigos.

Respuesta y Evolución:
Camilo Salazar, MD..
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología. Bogotá - Colombia.
Gracias por los interesantes comentarios de mis colegas. Sin embargo, les comunico que el paciente tiene una urodinamia que muestra hiperreflexia del detrusor con coordinación esfinteriana. Además, el paciente NO ES DIABETICO y se le han realizado ejercicios vesicales. El mismo individuo se inventó una pinza de Cunninghan ( dos esponjas de lavar platos con bajalenguas, envueltos con cauchos ), para evacuar vejiga cada dos horas. No toleró mestinón y persisten los síntomas leves.

Los gramos resecados en la primera intervensión fueron 20 y el la segunda 9grs.

Espero la evolución para nuevos comentarios y mantenerlos informados. MUCHAS GRACIAS

Comentario.
Juan Fernando Uribe A., MD.
Medellín, Colombia.
En su contrarrespuesta parece que nos describiera un paciente diferente al inicial. En un caso tan difícil como el que nos presenta siempre el urólogo debe hacerse dos preguntas: ¿Se trata de un problema de almacenamiento de orina o de un problema de vaciamiento de orina?. Inicialmente me dió la impresión de un paciente con problemas de vaciamiento urinario: un año de sonda, dos RTU de próstata y unos síntomas obstructivos per-sistentes.

De las tres alternativas que causan alteración en el vaciamiento: obstrucción en el tracto de salida, relajación inadecuada del esfínter (disinergia) y contracción inadecuada del detru-sor, la de mayor posibilidad parecía ser esta última. OJO: en un paciente pueden coexistir un detrusor hiper-reflexico y una contracción débil o impedida, cuadro paradójico que los americanos denominan con la sigla HDIC (hiperreflexic detrusor and impair contraction) y que en nuestro medio conocemos como fibrilación vesical, en un simil a la fibrilación auricular que causa contracciones inefectivas en el corazón ( Según descripción del Juan Manuel Aristizabal, MD ).

En su segunda respuesta nos encontramos con que el paciente parece más preocupado por su incontinencia, es decir ya no es un problema de vaciamiento sino de almacenamiento de orina, hasta el punto que usa un clamp fabricado por sus propios medios. En este caso faltarían datos para completar la opinión: ¿Cuál es su residuo?, ¿Cuál fue la presión de fuga en la urodinamia?, y finalmente ¿Es competente el esfínter de este paciente?.

Aparte de la obvia necesidad de una buena competencia esfinteriana, debe descartarse una incontinencia por rebosamiento y se debe saber como es la compliance de esta vejiga. Para definir el tratamiento me faltan datos. Puede necesitar desde un tratamiento médico en el caso de una hiperreflexia pura, hasta soluciones más complejas como cistoplastia de aumento, male sling o esfínter artificial, según sea el resultado de los datos faltantes. En todo caso debe quedar claro que un Clamp de Cunningham en una vejiga hiperreflexica reedita la obstrucción y aumenta las contracciones involuntarias. Espero seguir esta interesante charla más adelante