Los líquidos en la cetoacidosis diabética inicialmente deben ser reemplazados con 2000 cc de solución salina normal, en las primeras 2 horas con el fin de restablecer el volumen intravascular (5) Evidencia tipo D, y completar la hidratación con 4.000 a 6.000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes. (200 a 300 cc/hora). Cuando la glucemia sea menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la solución salina normal por dextrosa en agua destilada al 5% a razón de 60 a 100 cc hora con el fin de poder continuar la administración de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida complementaria para contribuir con la hidratación siempre y cuando haya tolerancia a la vía oral.

La hidratación en los pacientes con estado hiperosmolar no cetosico puede requerir más tiempo (48 a 72 horas) y mayor cantidad de líquidos debido a que su estado de deshidratación es mayor que en la cetoacidosis diabética. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusión hídrica puede ser más lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompañar a estos pacientes evitando así la aparición de edema pulmonar. El uso de solución salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy alto (mayor de 150 mmOs/L) puede estar indicada tras un período inicial de reposición y estabilización hemodinámica con solución salina normal.

La administración de insulina cristalina produce disminución de la producción pancreática de glucagón, antagonizando su efecto cetogénico y gluconeogénico nivel hepático, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilización de glucosa por el músculo y el tejido graso.

Durante las últimas dos décadas el uso de dosis pequeñas de insulina se ha impuesto, por el menor índice de hipoglucemia e hipokalemia que se presenta con ellas (6). Evidencia tipo B. La dosis inicial de insulina en la cetoacidosis diabética es de 0.2 a 0.3 U intravenosa por kg de peso, continuando con una infusión continua de 0.1 a 1.2  U/hora hasta que la glucemia llegue a niveles menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/hora, iniciando la administración concomitante de dextrosa en agua destilada al 5%. Esta infusión puede ser utilizada hasta que se cambie la vía de administración a insulina cristalina subcutánea cada 4 a 6 horas según el esquema móvil descrito en la figura y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis.

La administración de insulina en el estado hiperosmolar no cetosico puede iniciarse dos horas después de comenzada la hidratación, para evitar el efecto sangría. Se continúa de la misma manera que en la cetoacidosis diabética.

En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. Una glucemia 2 horas después de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminución mayor del 10% con respecto a la cifra inicial.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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