Naloxona. Antagonista opioide puro. En una serie de 813 pacientes que recibieron naloxona, 1% presentó reacciones adversas, inconsecuentes. Puede desencadenar complicaciones en pacientes que usan concomitantemente heroína y cocaína (convulsiones, arritmias, hipertensión).

Flumazenil. No se recomienda su uso dentro del coctel a menos que haya una historia clínica clara de ingestión de benzodiacepinas. Puede causar síndrome de abstinencia de benzodiacepinas (agitación, temblor, convulsiones), y convulsión y arritmia en pacientes que toman concomitantemente antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, hidrato de cloral y otros agentes proarrítmicos. Dosis 0.2 a 0.5 mg vía intravenosa.

Abordaje jerárquico en el paciente

en coma agudo

Estabilización

·        Control de la vía aérea

·        Oxigenación y ventilación

·        Circulación

·        Estabilización cervical

Terapia inmediata dada a todos los pacientes

·        Tiamina 100 mg intravenosa

·        Dextrosa al 50% 50 mL intravenosa

·        Naloxona 0.4 - 2.0 mg intravenosa

·        Tomar muestras para CH, PT, PTT, electrolitos, tóxicos, hemocultivos

Condiciones que deben ser consideradas para posible terapia temprana

·        Aumento de la presión intracraneana: Tomografía Axial Computadorizada cerebral

·        Meningitis, encefalitis: punción lumbar

·        Infarto del miocardio: electrocardiograma

·        Encefalopatía hipertensiva: manejo temprano  Status convulsivo: electroencefalograma

·        Enfermedad cerebrovascular: considere terapia trombolítica

·        Historia clínica completa, examen físico completo.

Algunas causas de coma

Enfermedad focal

·        Traumatismo

·        Hemorragia intracraneana no traumática

·        Enfermedad cerebrovascular isquémico

·        Infección (absceso, empiema subdural, encefalitis focal)

·        Tumor

·        Desmielinización (esclerosis múltiple, encefalomielitis aguda desmielinizante)

Enfermedad NO focal

·        Traumatismos

·        Síndromes vasculares

                        Hemorragia subaracnoidea

                        Aneurisma de la fosa posterior con efecto de masa

                        Encefalopatía hipertensiva

                        Encefalopatía hipóxica-isquémica

·        Infección

·        Tumor o paraneoplásico

·        Tóxico y metabólico

                        Envenenamiento, sobredosis, síndrome de abstinencia, deficiencias

                        nutricionales, alteración en la regulación de la temperatura

·        Convulsiones (estado postictal, status epiléptico)

·        Otros

                        Migraña basilar

                        Deprivación de sueño

                        Situacional (psicosis de Unidad de Cuidado Intensivo)

                        Psiquiátrica (conversión, depresión, manía, catatonía)

Causas tóxicas y metabólicas

Sedantes (opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, butirofenomas).

Estimulantes (anfetaminas, cocaína, fenciclidina, metilfenidato)

Agentes que causan acidosis metabólica (aspirina, etanol, metanol, etilenglicol)

Alteraciones metabólicas:

·        Diabetes mellitus (cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglicemia)

·        Enfermedad tiroidea (mixedema, tormenta tiroidea)

·        Falla renal (uremia)

·        Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hiponatremia, hipernatremia, hiperkalemia, hipercalcemia)

·        Alteraciones del equilibrio ácido-base

·        Falla hepática (hiperamonemia)

·        Insuficiencia suprarrenal

·        Porfiria

·        Hipoxia, hipercapnia

Bibliografía

1.       Ferrera P. Initial management of the patient with altered mental status. Am Fam Phys55 (5): 1773-1780, 1997. (Opinión de expertos. Recomendación D).
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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