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 Artículos
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Cirugía general
Trauma vascular.
TRAUMA VASCULAR PERIFERICO.
Las lesiones vasculares pueden clasificarse en varios grupos:
1-Laceración. De la simple lesión por punción a la sección completa de pared arterial.
2-Contusión. Hematoma de la adventicia y fragmentación variable de la pared arterial
3-Desgarro intimal. La tracción vascular en trauma cerrado o la lesión directa pueden disecar la íntima, provocando prolapso intraluminal y ulterior trombosis.
4-Espasmo: Nunca debe atribuirse ausencia de pulsos o isquemia a espasmo únicamente.
5-Fístula arteriovenosa: Cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.
6-Falsos aneurismas: Laceraciones selladas parcialmente por coágulos que sufren licuefacción y expansión posterior.
EVALUACIÓN CLÍNICA.
Debe mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. El manejo inicial se efectúa de acuerdo a las prioridades descritas en el Manejo inicial del politraumatizado. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.
Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de choque asociado, lo cual ocurre en un 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. En el examen de la herida debe prestarse especial interés al tipo de sangrado presente, localización y dirección de la herida, presencia de soplos y frémito. Este último, cuando se encuentra sobre un hematoma, indica la posibilidad de una fístula arteriovenosa.
Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los mas importantes son:
- Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless)
- Palidez (Pallor)
- Dolor (Pain)
- Parestesias o anestesia (Paresthesiae)
- Parálisis (Palsy)
Cuando la función neurológica se altera sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato. El pulso periférico puede estar ausente por diversas causas: choque, enfermedad arterial previa, lesión arterial directa y, en contados casos, vasoespasmo. Para evaluar bien este dato clínico, debe restituirse adecuadamente el volumen vascular. Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad de pasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y pulsos distales presentes varía de un 10 a 33%.
El riesgo de gangrena y por ende de amputación depende de la arteria lesionada, el tipo de lesión, la circulación colateral, y la intensidad y duración del choque. La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36 y 61%, con una baja morbimortalidad. La exploración es altamente sensible en lesiones iatrogénicas. En las heridas penetrantes solo alcanza el 35% de positividad, siendo las áreas de mayor éxito la femoral y la humeral.
Asociando la exploración a la arteriografía preoperatoria aumenta la agudeza diagnóstica, disminuyendo las exploraciones negativas a menos de un 5%. Sin embargo, es obvio que en lesiones arteriales evidentes la cirugía inmediata es obligatoria. La exploración quirúrgica esta además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos.
Como se ha mencionado, la presencia de pulsos distales luego de lesiones arteriales no es infrecuente. En el 50% de los pacientes con sección completa de arterias radial o cubital se pueden encontrar pulsos distales. La perfusión se debe entonces confirmar por medio de arteriografía o estudios con Doppler, que demuestran que el pulso proviene de colaterales distales a través del arco palmar.
Las indicaciones de arteriografía en trauma vascular son:
a- Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).
b- Heridas secundarias a trauma cerrado.
c- Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
d- Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.
e- Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.
f- Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.
g- Trauma de tórax con fracturas de primera costilla y ensanchamiento mediastinal.
En pacientes con signos definitivos de lesión arterial la arteriografía puede considerarse "superflua" y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesión no se puede definir.
Autor: Fernando Guzman Mora, MD.
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