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OJO CON LA CONTAMINACIÓN Y EL MAQUILLAJE
Bogotá, Colombia (RCN) - La irritación de los ojos se produce generalmente como respuesta a una determinada enfermedad ocular. Protegerse de algunos factores ambientales y cuidarse de los malos hábitos es importante para prevenirla.
PERDER PESO ES FÁCIL CON FRUTAS Y VERDURAS
Bogotá, Colombia (RCN) - Frutas como la sandía, la uchuva, la naranja y la mandarina, junto con verduras como la espinaca, la lechuga y las acelgas, le pueden ayudar a bajar de peso, gracias a su bajo contenido calórico. Además, son alimentos que usted puede variar según la época de cosecha para que no afecte su bolsillo.
EL VÉRTIGO ES PRODUCIDO POR PROBLEMAS SENSORIALES
Bogotá, Colombia (RCN) Una enfermedad que lleva constantemente pacientes a consulta médica es el vértigo. Una gran molestia, que al no ser tratada, puede convertirse en una enfermedad crónica.
PREVENGA LA DESHIDRATACIÓN POR DIARREA
Bogotá, Colombia (RCN) - La diarrea es una de las enfermedades más comunes que sufren los niños, de no ser tratada a tiempo puede conllevar a graves trastornos en el organismo del menor, se caracteriza por la deposición liquida y constante, acompañada en algunas ocasiones de vómito y fiebre.
TRASPLANTES RENALES
El 71 por ciento de todos los trasplantes que se realizaron el año pasado en el país, correspondía a pacientes con problemas crónicos renales. El promedio de espera para hallar un donante de riñón en Colombia es de siete meses.
PLANTAS NATURALES PARA ALIVIAR DOLORES
Bogotá, Colombia (RCN) - Con jengibre, romero y sauce se puede hacer un aceite benéfico para aliviar dolores musculares. Los ingredientes para aliviar dolores musculares son: aceite vegetal, 10 gramos de la raíz del jengibre, 20 gramos de romero y 50 gramos de la corteza del sauce.
CAUSAS Y TRATAMIENTOS DEL COLON IRRITABLE
Bogotá, Colombia (RCN) - El colon irritable es un mal que afecta a tres de cada 10 personas. Sus causas son variadas dependiendo del nivel de vida y alimentación de cada paciente.
ESPASMOS MUSCULARES
Bogotá, Colombia (RCN) - El estrés laboral y del hogar, los cambios bruscos del estado de ánimo, una mala postura, el exceso de cargas, como la cartera, provocan tensión muscular y les genera gran dolor en el área del cuello y espalda, principalmente.
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 Artículos
para Mdicos |
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Guías
Hemorragia aguda de vías digestivas bajas.
La prioridad es estabilizar inicialmente al paciente, y efectuar un proceso diagnóstico lógico para cada caso en particular lo que permita un tratamiento adecuado. La HVDB tiende a ser autolimitada en 80-90% de los casos; sin embargo recidiva en 10-25% de los pacientes. En el Reino Unido, 8% de las admisiones hospitalarias se deben a hemorragia gastrointestinal y es la causa de muerte en 6000 pacientes al año. Representa 500 a 1200 admisiones por cada millón de habitantes. En el estudio de Vernava y colaboradores la HVDB es el 0.7% de las admisiones hospitalarias en un centro médico de veteranos. En 8-12% de los pacientes con HVDB no es posible identificar el origen del sangrado.
Incidencia: La HVDB aguda es más frecuente en los pacientes mayores de 50 años. En el grupo de pacientes ancianos (>65 años) la mortalidad en casos de hemorragia masiva es del 10-15%.
Definiciones generales:
Hematoquezia: es la evacuación de sangre roja fresca o de color marrón. En 11-20% de los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas (HVDA), éste puede ser el síntoma principal si el tiempo de tránsito intestinal es menor de tres horas o bien por que existe una alta rata de sangrado.
Melena: evacuación de material negro, fétido. Resulta de la degradación bacteriana de la hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal. Usualmente se asocia a la HVDA, pero en pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado de colon proximal puede presentarse como melena.
Etiología: Después de los 65 años, la enfermedad diverticular del colon es la causa más frecuente y representa entre el 30 y el 40%. El riesgo estimado de sangrado en pacientes con enfermedad diverticular es del 4 al 48%, y en promedio es del 17%. En 80% de los pacientes con HVDB secundaria a enfermedad diverticular, el sangrado se autolimita y cesa espontáneamente. Sin embargo, luego de un primer episodio de sangrado el riesgo de resangrado es del 25%, y luego de un segundo episodio es del 50%.
Las malformaciones arterio-venosas son la segunda causa de HVDB e incluyen las ectasias vasculares, la angiodisplasia y los angiomas. La colitis puede ser la causa de sangrado en el 9-21% de los casos. Incluye la colitis isquémica, las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal y la proctitis post-irradiación. Las neoplasias del colon y el sangrado post-polipectomía representan el 11 al 14% de los casos.
No se debe olvidar que entre el 11 y el 13% de los pacientes que consultan por HVDB el sangrado es de origen anal o rectal bajo. En este grupo de patologías se incluyen las hemorroides internas, la fisura anal, las fístulas anales, las várices rectales y el síndrome de la úlcera rectal solitaria.
En aproximadamente el 10-15% de los pacientes con sangrado rectal activo, el sitio de sangrado se localiza por encima del ligamento de Treitz. Por lo tanto es mandatorio descartar esta posibilidad mediante la realización de una endoscopia de vías digestivas altas. La colocación de una sonda nasogástrica y la aspiración gástrica son un método poco fidedigno para descartar esta posibilidad por lo que preferimos la confirmación endoscópica.
En un 3 a 5%, de los casos la HVDB se origina en el intestino delgado. La causa más frecuente son las malformaciones arterio-venosas (70-80%), el divertículo de Meckel con mucosa gástrica ectópica ulcerada y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosarcomas, linfomas etc). En el paciente con trauma abdominal se debe descartar hemobilia.
Diagnóstico: Este algoritmo de manejo se refiere al sangrado agudo por lo cual se remite al lector a otras revisiones en las que se incluye el sangrado digestivo bajo de tipo crónico. En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda el servicio de urgencias, la prioridad es establecer el estado hemodinámico del paciente. Si el paciente presenta una hemorragia activa, se debe iniciar de inmediato la resucitación siguiendo el ABC de la misma, protegiendo la vía aérea, asegurando la ventilación y estableciendo dos líneas venosas calibre 14 o 16, iniciando la infusión de cristaloides (Lactato de Ringer, solución salina normal), tomando las muestras de laboratorio necesarias incluyendo para hemoclasificación, reserva de glóbulos rojos, hematocrito, hemoglobina, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, electrolitos séricos, glicemia, pruebas de coagulación, incluido un tiempo de sangría. En los pacientes de más de 50 años, o con factores de riesgo cardiovascular, se debe practicar un electrocardiograma. Se debe colocar una sonda vesical y se debe monitorizar al paciente. La caída de la tensión arterial en 10 mm de Hg o bien un aumento de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones por minuto al cambiar de la posición de decúbito supino a sentado, indica una pérdida de aproximadamente 15% del volumen sanguíneo circulante; una taquicardia marcada con taquipnea, asociada a hipotensión y alteración del estado mental indica una pérdida sanguínea de más de 1500cc (30% del volumen circulante). Mientras todas las medidas anteriores se llevan a cabo, se debe hacer una excelente anamnesis en el que se deben incluir: el tiempo de evolución y la duración del sangrado, los síntomas asociados como dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y pérdida de peso, los antecedentes familiares y personales de sangrado digestivo, enfermedad ulcerosoa, consumo de aspirina o de anti-inflamatorios no esteroideos, uso de anticoagulantes, coagulopatía, hepatopatías, diverticulosis, neoplasias, irradiación, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía anal y malformaciones arterio-venosas.
Determinación del sitio de sangrado: El examen físico debe ser completo. Se deben descartar síndromes que cursen con malformaciones arterio-venosas (por ejemplo el síndrome de Osler-Weber-Rendu que cursa con telangiectasias). Se debe practicar un examen proctológico completo (inspección, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rígida). En 11% de los pacientes en quienes se pensó que el origen del sangrado intestinal era bajo se encontró que la causa era de origen alto por lo tanto se debe practicar en la mayoría de los casos una endoscopia de vías digestivas alta. La utilización de la sonda nasogástrica como método diagnóstico en estos casos es muy controvertida ya que una aspiración positiva confirma la presencia de sangrado digestivo alto pero la ausencia de sangre no descarta la posibilidad de sangrado duodenal. De acuerdo con Zuccaro se debe por lo tanto practicar una endoscopia de vías digestivas altas cuando la aspiración nasogástrica sea positiva para sangre o cuando sea negativa en el paciente con inestabilidad hemodinámica. Por lo tanto en nuestro servicio hemos adoptado de rutina la realización de una endoscopia de vías digestivas altas en el paciente con hematoquezia y que haya presentado inestabilidad hemodinámica, o bien que se encuentre hemodinámicamente estable. Si el paciente se encuentra inestable y mientras se lleva a cabo la reanimación y estabilización, si es posible practicar una endoscopia de vías digestivas altas en la sala de urgencias se debe practicar, sin que esto demore el traslado del paciente al área de arteriografía.
La colonoscopia es el método diagnóstico de elección en el paciente hemodinámicamente estable con sangrado activo pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado se ha detenido, preparando el paciente de manera convencional con soluciones por vía oral o nasogástrica por sonda como la fosfosoda (Fleet®) o bien soluciones con polietilenglicol (Nuletely®,Colite®). Estas preparaciones permiten una excelente limpieza del colon en un tiempo promedio de 2–4 horas. En los pacientes en quienes el sangrado es aún importante pero hemodinámicamente permanecen estables, la colonoscopia puede practicarse, sin preparación previa o bien previa colocación de enemas, y se puede identificar la causa en un 74-85% de los casos. Una de las ventajas de la colonoscopia es que puede ser terapéutica mediante el uso de la coagulación endoscópica por diversos métodos.
En el paciente hemodinámicamente inestable, que ingresa en shock hipovolémico con sangrado activo, el examen de elección es la arteriografía selectiva que permite la identificación del sangrado cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a 0.5 ml/min. La sensibilidad de la arteriografía se encuentre entre el 40 y el 86% con una morbilidad del 2%. Los falsos negativos pueden ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo arterial y coagulación intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinación del sitio de sangrado. La arteriografía se practica por vía femoral y se debe iniciar el procedimiento con una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior. Si no se encuentra el sitio de sangrado se cateteriza la mesentérica inferior y si ésta a su vez es negativa se debe explorar el tronco celiaco. En situaciones de emergencia la arteriografía es positiva en el 87% de los casos.
La escintigrafía (gamagrafía) con TC99m es un método no invasor que ayuda a localizar el área de sangrado de acuerdo a la concentración del radiomarcador en uno de los cuadrantes del abdomen. Es un examen muy sensible ya que detecta hemorragia de rata baja (0.05-0.1 ml/min). Existen dos métodos: el Tc99m coloide-sulfurado y los glóbulos rojos marcados de TC99m. La ventaja del primero es que no requiere preparación y se puede inyectar de inmediato al paciente. Sin embargo el sistema reticuloendotelial produce un aclaración muy rápido del producto (vida media de 2-3 minutos). Los glóbulos rojos marcados con TC99m es el método escintigráfico de elección ya que posee una vida media más larga y permite hacer una evaluación incluso 24 horas después de la inyección. Este método posee una sensibilidad del 80-98%, sin embargo la certeza diagnóstica varía entre el 52 y el 78%, y una localización errónea en el 3 a 59% de los casos evaluados. En nuestro servicio la escintigrafía con glóbulos rojos marcados la utilizamos en casos de sangrado digestivo bajo intermitente, cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y la colonoscopia diagnóstica y la endoscopia de vías digestivas alta ha sido negativa, es decir en el paciente en quien no se ha logrado establecer el origen del sangrado. Sin embargo la decisión quirúrgica no puede basarse únicamente en los hallazgos de la escintigrafía excepto en casos muy especiales. Se debe complementar con una arteriografía selectiva. Si a pesar de los métodos arteriográficos el origen exacto del sangrado no se puede establecer y el paciente persiste con sangrado o reaparece el sangrado, se debe considerar la necesidad de cirugía. En los paciente jóvenes (<40 años) se debe evaluar mediante escintigrafía con Tc99 pernactato la posibilidad de mucosa gástrica ectópica con ulceración y sangrado a partir de un divertículo de Meckel (sensibilidad del 85-95%).
El uso del enema de bario está absolutamente contraindicado como método diagnóstico o “terapéutico”.
Tratamiento: El paciente con compromiso hemodinámico, el paciente mayor de 65 años con sangrado de moderado a severo y el paciente con enfermedades de base (cardiovasculares, pulmonares, renales) debe ser admitido a la unidad de cuidado intensivo para monitorización permanente del paciente.
El tratamiento puede ser de tres tipos:
1.- Endoscópico:
- termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación)
- fotocoagulación con NdYAG láser para las malformaciones arteriovenosas
2.- Angiográfico:
- vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular)
- embolización selectiva (morbilidad del 14-72 %, trombosis arterial distal y falla renal)
Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografía, se debe iniciar una infusión de vasopresina selectivamente a través del catéter de arteriografía, siempre y cuando no existe una contraindicación absoluta para su uso, a una dosis de 0.2 a 0.4u/min. A los 20 minutos de iniciada la infusión, se repite la arteriografía, y si el sangrado se ha controlado se debe mantener la infusión selectiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente nuevamente se lleva a arteriografía y si no hay evidencia de sangrado el catéter se debe retirar. La vasopresina controla el sangrado en 36 a 100% de los casos dependiendo de la serie consultada. La posibilidad de resangrado es del 22 al 71%. La vasopresina produce contracción del músculo liso especialmente en los capilares, vénulas y arteriolas. Es necesario un monitoreo estricto del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusión de vasopresina ya que la posibilidad de espasmo coronario es evidente. La embolización supraselectiva mediante la utilización de coágulos autólogos, espirales de Gianturco, espirales de platino o partículas de polivinil alcohol debe ser muy selectiva, y se deben utilizar catéteres 2 o 3 Fr. Se debe conocer muy bien el mapa vascular del sitio del colon que se va a embolizar para disminuir el riesgo de isquemia y posterior necrosis. Sin embargo puede ser una medida terapéutica muy útil en el paciente hemodinámicamente inestable ya que permite controlar el sangrado rápidamente, continuar la resucitación, mejorar la condición del paciente y hace posible llevar al paciente a cirugía en mejores condiciones. La arteriografía tiene una morbilidad del 2-4% e incluye alergia al medio de contraste, falla renal secundaria al medio de contraste, sangrado del sitio de punción o embolismo a partir de una placa ateromatosa o de un trombo mural.
3.- Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de emergencia es necesario en 10-25% de los casos.
Indicaciones:
1.- Transfusión de 3 o más unidades de glóbulos rojos durante la resucitación y evidencia de sangrado persistente
2.- Transfusión de 4 o más unidades de glóbulos rojos en 24horas para mantener estabilidad hemodinámica
3.- Sangrado persistente por más de 72 horas
4.- Resangrado antes de 7 días, con inestabilidad hemodinámica
5.- Tipo y grupo sanguíneo de difícil consecución
Cuando el sitio de sangrado ha sido identificado antes de la operación, la resección debe ser segmentaria ya que tiene menor morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, con sangrado activo y la arteriografía es negativa, el paciente debe ser llevado a cirugía. Nunca se debe practicar una colectomía segmentaria a ciegas ya que el riesgo de resangrado es mayor al 75% y la mortalidad alcanza el 50%. El 5-10% de los casos son sometidos a laparotomía exploratoria, sin identificación previa del sitio de sangrado. Se debe por lo tanto intentar en el transoperatorio establecer el sitio de sangrado mediante la realización de una colonoscopia, una gastroduodenoscopia o una panenteroscopia intra-operatoria. Si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede establecer se debe practicar una colectomía subtotal con ileoproctostomía o con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal tipo Hartmann, ya que esta opción se asocia con un bajo riesgo de resangrado (8-60%) y una baja mortalidad (10-40%).
Autor: Eduardo Londoño, MD.
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