Definición y factores de riesgo

Proceso neumónico que ocurre más de 48 horas después de la hospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso. El diagnóstico se basa en principios clínicos que no son completamente uniformes ni específicos de neumonía. Los hallazgos clínicos pueden estar alterados por diferentes factores como, la edad del paciente, inmunosupresión, enfermedades concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusive simulados por condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (1).

La neumonía nosocomial es responsable por el 10-15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, siendo la segunda en frecuencia después de las infecciones urinarias, el riesgo de adquirir una neumonía nosocomial es aproximadamente de 8.6 por cada 1.000 admisiones. La incidencia aumenta severamente en las áreas de Cuidado Intensivo donde han sido reportadas como la primera causa de infección nosocomial, pudiendo presentarse en un 12-29% de los pacientes, aumentando muchísimo en aquellos que requieren intubación mecánica llegando a observarse hasta en el 25-70% de los pacientes. La neumonía asociada a la ventilación mecánica va a presentarse en forma variable dependiendo de la población estudiada y al momento clínico en que se hace la observación, su mortalidad puede llegar a ser más del 50% pero al ser atribuida directamente al proceso neumónico puede reducirse al 30% (2). La incidencia es variable entre uno y otro Hospital, es mayor en centros universitarios y en Departamentos de Medicina Interna y Cirugía, el aumento en la incidencia esta determinado por factores como la enfermedad de base, la ruta de ingreso de los gérmenes patógenos, intubación etcétera.

La presencia de neumonía nosocomial prolonga la duración de la Hospitalización entre 4 y 9 días aumentando severamente los costos de tratamiento. Se ha demostrado en diferentes estudios que hay factores que aumentan el riesgo de presentar la enfermedad como son: el sexo femenino, hospitalización durante más de 14 días, admisión durante el mes inmediatamente anterior, uso de antibióticos durante los 2 meses anteriores, enfermedad cardiorespiratoria asociada, enfermedad severa coexistente, infiltrados pulmonares bilaterales y la presencia de signos de dificultad respiratoria (1). Los diferentes factores determinantes de la presencia, de la severidad y de la mortalidad de la neumonía nosocomial pueden identificarse como dependientes de: factores relacionados con el paciente, factores relacionados con la infección y factores relacionados con la intervención (3).

Factores que aumentan la incidencia, la morbilidad y

 la mortalidad de la neumonía nosocomial

(relacionados con el paciente, la infección o la intervención)

ü      Sexo femenino

ü      Grupos de edad extremos

ü      Hospitalización mayor de 14 días

ü      Intubación endo-traqueal

ü      Sonda naso-gástrica

ü      Ventilación mecánica prolongada

ü      Procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior

ü      Uso de antibióticos en los 2 meses anteriores

ü      Enfermedad cardiorespiratoriaasociada

ü      Enfermedad coexistente grave

ü      Infiltrados pulmonares bilaterales

ü      Signos de dificultad respiratoria

ü      Terapia antibiótica inadecuada

Rutas de ingreso de la infección

Para que el proceso neumónico ocurra los micro-organismos causales deben llegar al tracto respiratorio inferior y en número suficiente para que pueda así vencer los mecanismos de defensa del huesped. En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas, pero también hay otras vías como la broncoaspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados, la contaminación exógena de sitios extrapulmonares infectados como la translocación desde el tracto gastro-intestinal. La microaspiraciónde pequeños inóculos desde la orofaringe es un evento frecuente que puede ocurrir hasta en el 45% de voluntarios sanos durante el sueño sin cuadro neumónico asociado, pero la presencia de bacterias patógenas capaces de vencer los mecanismos de defensa pulmonares en la orofaringe colonizada previamente, es factor determinante de la frecuencia y severidad del desarrollo de la neumonía nosocomial (3). La colonización temporal y de corta duración por bacterias Gram negativas entericas en personas sanas es tan baja como menos del 10%, pero cuando desarrollan enfermedades sistémicas de severidad moderada llega a ser hasta de un 35 y un 75% en pacientes en estado crítico, no siendo sorpresiva la co-existencia de colonización por Gram negativos y la neumonía nosocomial (3). La aspiración masiva es una causa menos frecuente pero cuando ello ocurre puede incluir material de la orofaringe y también de contenidos gástrico y esofágico; estos eventos se presentan más frecuentemente cuando hay un reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado de conciencia, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso-gástrica, y en enfermedades esofágicas. La aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacteriumtuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación contaminados. La contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante período post-operatorio y en pacientes con catéteres y sondas vesicales.

En pacientes con ventilación mecánica  hay rutas muy importantes y bien identificadas, el tubo endotraqueal  sobrepasa  los sistemas de defensa  existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos  y el sistema mucociliarde la mucosa. Las secreciones contaminadas se  acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior, durante maniobras que cambian el calibre de la vía aérea   como las  de deglución y de tos. Adicionalmente, si el personal médico, de terapia respiratoria  o los equipos, se encuentran  colonizados o infectados, fácilmente pueden inocular patógenos en el tracto respiratorio inferior. Por ejemplo se sabe que la pseudomonacoloniza el árbol bronquial antes de aparecer en el tracto respiratorio superior de paciente intubado, suponiendo que llega allí por inoculación directa. Todos los anteriores factores se sabe que aumentan la incidencia de neumonía  nosocomial en pacientes ventilados y especialmente la  presencia de ciertos micro-organismos (pseudomona- acinetobacter) en este grupo de pacientes (3).

Además de las vías aéreas superiores, el estómago ha sido un reconocido origen de infecciones nosocomiales. En las personas sanas muy pocas bacterias logran sobrevivir al pH ácido (pH < 2) en presencia de ácido clorhídrico, sin embargo, cuando el pH aumenta y se encuentra por encima de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileus, enfermedades del tracto digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2, los micro-organismos rápidamente se multiplican observándose en altas concentraciones. El sucralfate tiene poco efecto sobre el pH gástrico y aparentemente tiene algunas propiedades bactericidas y se ha propuesto como un agente protector gástrico que puede reemplazar a los bloqueadores H2 habiendo demostrado en algunos estudios disminución del riesgo de neumonía nosocomial de inicio temprano y lo más importante de inicio tardío (5).
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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