Corticoterapia en  enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

(EPOC)

El uso de glucocorticoides es controversial y aún no está completamente definido en  bronquitis crónica y enfisema pulmonar. Durante los últimos 20 años los glucocorticoides han ganado un papel prominente en el manejo de esta enfermedad; en ciertas circunstancias hasta el 50% de los pacientes reciben glucocorticoides inhalados y algunos médicos rutinariamente prescriben glucocorticoides en cualquiera de sus formas a todos los pacientes con EPOC; se han situado como de uso rutinario para el manejo de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; aproximadamente un 10- 20% de todos los pacientes reciben glucocorticoides sistémicos en forma permanente habiéndose definido como esteroide-dependientes. Las situaciones antes descritas son nuevas y prácticamente no existían hace 20 años. Los glucocorticoides sistémicos e inhalados, tienen bien confirmada su utilidad en el manejo de asma bronquial, frecuentemente los médicos tienden a asimilar las terapias antiasmáticas a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, a veces por confusión diagnóstica especialmente en pacientes de edad mayor. Es importante definir su utilidad y eficacia debido a que pueden causar efectos colaterales especialmente con su utilización sistémica. Múltiples estudios y ensayos clínicos se encuentran en desarrollo y seguramente podrán definir más exactamente el lugar que ocupan los glucocorticoides tanto inhalados como sistémicos en el manejo de esta enfermedad.

Glucocorticoides en pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica estable

Un porcentaje de todos los pacientes con diagnóstico de bronquitis crónica y enfisema pulmonar reciben en forma permanente o frecuente dosis variables de glucocorticoides orales, siendo más frecuentemente prescritos en aquellos pacientes más enfermos o que han requerido hospitalizaciones por crisis agudas de insuficiencia respiratoria. Muchos de estos pacientes se resisten a suspender estos medicamentos sin poderse evaluar exactamente si esto es por un real beneficio en la evolución clínica de su enfermedad o por un efecto placebo difícil de evaluar.   Algunos estudios observacionales sugieren que el uso de estos medicamentos puede reducir la velocidad en el deterioro funcional de estos pacientes, pero también demuestran la presencia de múltiples efectos colaterales en ocasiones severos especialmente  debido a que estos pacientes tienen también enfermedades concomitantes y  pertenecen a grupos de edad  mayores. Hay estudios prospectivos que han comparado la utilidad de bajas dosis de glucocorticoides sistémicos con altas dosis de glucocorticoides inhalados que concluyen la baja utilidad de los medicamentos sistémicos.

Infortunadamente la mayoría de estudios evalúan la utilidad de los medicamentos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, comparando mejorías en las cifras del VEF1 las cuales en general se van a observar solamente en un porcentaje menor de pacientes, pero no hay estudios que evalúen otros parámetros de mejoría, relacionados con la calidad de vida, control de síntomas y mejorías funcionales para las actividades diarias de estos individuos que generalmente en los casos severos se encuentran muy limitados por su mala función respiratoria.   La mayoría de los estudios clínicos demuestran que un porcentaje variable de los pacientes con EPOC estable presenta un buen grado de mejoría en las cifras de VEF1 y han clasificado estos pacientes como respondedores a glucocorticoides en comparación a otros que no demuestran mejoría alguna en sus cifras de espirometría. Hay uniformidad en el concepto de que no hay ninguna característica clínica que indique cuáles pacientes van a beneficiarse con la utilización de glucocorticoides, y por lo tanto el protocolo que se ha establecido para su utilización es el determinar si hay un aumento de más del 20% en las cifras de VEF1 después de una dosis establecida entre 30-50 mg diarios de metilprednisolona oral administrados durante períodos de 2-4 semanas. Debido a la alta incidencia de efectos colaterales es indispensable que este manejo sea establecido solamente para pacientes en los cuales se ha determinado claramente su mejoría  con el uso de estos medicamentos. La dosis útil menor debe ser siempre identificada para así también poder reducir la incidencia de complicaciones.

Glucocorticoides en   exacerbaciones agudas de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Los pacientes que ingresan a Urgencias con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica generalmente se encuentran muy enfermos y frecuentemente presentan falla respiratoria aguda al momento de su valoración. Estos pacientes tienen muy bajo VEF1 de base, cifras que no van a mejorar durante los primeros días a pesar del tratamiento; sin embargo, se observa mejoría clínica y gasimétrica. La causa de la exacerbación aguda no se puede establecer fácilmente pero su manejo se ha definido debe incluir, dosis elevadas de glucocorticoides sistémicos, oxígeno, broncodilatadores y antibióticos. Hay estudios que definen que dosis únicas de glucocorticoides sistémicos al momento del ingreso del paciente no reducen la severidad o duración de su enfermedad aguda, pero estudios conducidos durante varios días si han demostrado que el uso periódico durante al menos 3 días reduce la necesidad y extensión de la hospitalización. En la actualidad se ha definido una actitud flexible respecto a la utilización de glucocorticoides en pacientes durante crisis agudas de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se identifican las siguientes:

1. En algunos pacientes con exacerbaciones leves y que responden adecuadamente a otros tratamientos administrados inicialmente o que en el pasado han demostrado desarrollo de efectos colaterales severos, se puede restringir su uso.

2. En la mayoría de pacientes es prudente administrar glucocorticoides sistémicos, especialmente en aquellos severamente enfermos, o que tienen algunos rasgos clínicos sugestivos de asma, o que en el pasado han demostrado responder adecuadamente a esta terapia.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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