Resistencia Antimicrobianapor Enterococo y Estafilococo

Los Enterococoshan sido reconocidos en las últimas dos décadas por ser organismos que frecuentemente son resistentes a antibióticos comunes, especialmente en pacientes que han recibido cursos previos de antibióticos. Los gérmenes más comúnmente aislados son E. faecalis, E. faecium y durans existiendo otros de menos importancia en humanos. El primero de ellos generalmente responde a concentraciones de penicilina (pcn)entre 1 y 8 mcgr por ml y E. faecium 4 a 32 mcgr por ml; en general la ampicilina es un mejor agente bactericida, es decir requiere de menores concentración de antibiótico para aniquilar el organismo ( comparando con pcn o vancomicina ). De esta manera ampicilina (amp) o pcn asociadas con estreptomicina(sm) o gentamicina(gm) deben ser usadas en conjunto para asegurar un efecto bactericida en infecciones serias como endocarditis, meningitis. Antibióticos como quinolonas, trimetroprim/sulfa, clindamicina, cefalosporinas, penicilinas antiestafilococcicasson pobres contra dichos organismos.

La demostración de sinergismo ( lacombinación de dos o más antibióticos produce un efecto bactericida mayor sobre el organismo que cualquiera de ellos usados individualmente ) se hace preferentemente con smsi la concentración inhibitoria mínima ( cim ) es< a 2000 mcgr/ml o con gm. Pero generalmente no con amikacina o tobramicina.

Los E. faecalisproductores de penicilinasa deben responder a amp, amoxacilina y piperacilina( o sus asociaciones con inhibidores de beta lactamasas clavulonato y sublactamo tazobactam ) más no a pcn. La resistencia a ampocurre por la presencia de proteínas de adhesión a la pcn(pbp) que son diferentes y de menor afinidad o también puede ocurrir la producción de beta-lactamasas.

Hoy en DIA existen cinco clases de resistencia a vancomicina y esta se describe desde 1986 como Enterococoresistente a vancomicina VRE y varios autores expresan la posibilidad de sus orígenes en el uso de glicopeptidos ( vancomicina ) administrados oralmente o en Europa el uso de estos compuestos para la cría y engorde de animales. Estos organismos son en general ( 95%) E. faecium el cual es en general menos patogénicos que E. faecalis y algunas infecciones se resuelven sin terapia específica. En los Enterococos van A, la vancomicina es el inductor de la resistencia a la vancomicinay teicoplanina(teico) y van B son resistentes a vancomicinaúnicamente más no a teicoplanina, un glicopeptido nuevo; vanC,D,E son menos comunes y pobremente entendidos genéticamente, de todas maneras estos pueden expresar esta resistencia y compartirla con otros mediante plasmidos o transposones y ser adquirida por Estreptococos, Estafilococos o Listeriapor ejemplo.

Los factores conocidos que contribuyen al desarrollo y extensión de este problema son la administración innecesaria de vancomicina, por ejemplo administrada profilácticamente para cirugías, implantación de catéteres, o el uso de ella en forma oral de primera instancia para colitis por C. Difficile. También las hospitalizaciones prolongadas en cuidado intensivo y muchos artículos sugieren que igualmente contribuye el uso de medicinas anti-anaeróbicas. La vancomicina en general debe ser restringida de alguna forma en los hospitales altamente especializados para evitar su uso inapropiado.

En general los E. faecalis que son resistentes a van, son sensibles a la administración de amp con o sin aminoglucosidosdependiendo del juicio clínico. Dosis altas de amp con o sin sulbactam entre 12 y 18 gms al dia en asociación con quinopristina/dalfopristina y aminoglucosidos pueden ser los antibióticos indicados en infecciones serias; teicoplaninaotro glucopeptido es recomendado para aquellos van B y C. En ocasiones la asociación de imipenemmas amp son una combinación aceptable para Enterococosresistentes a vancomicina. Las quinolonasson erronea y ampliamente usadas contra estos organismos, los cuales pueden responder en infecciones leves más no serias y clinafloxacina, una nueva generación sería de mayor actividad contra ellos. Dentro de las nuevas drogas, quinupristina/dalfopristina es activo contra E. faecium más no contra E. faecalissin embargo estudios recientes en hospitales Españoles ya reportan la presencia de E. faecium con creciente resistencia a este antibiótico. La oxazolidinona linezolidarecientemente aprobada y disponible en Colombia también es efectiva contra Enterococos resistentes sin embargo reportes recientes( ICAAC , Sep, 2001) en la Clínica mayo de Rochester ya demuestran la facilidad de la transmisión nosocomial de cepas que se hacen resistentes después de varias semanas de administración de linezolida.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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