GUÍAS PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS: MECANISMOS DE RESISTENCIA Y SU INTERPRETACIÓN CLÍNICA

César A. Arias, MD; MSc. , Ph. D

.

Los antibióticos ß-lactámicos son los compuestos mas ampliamente usados para tratar infecciones tanto adquiridas en el hospital como en la comunidad. Sin embargo, la resistencia a estos antibióticos se ha incrementado, limitando su eficacia en el tratamiento. El clínico debe estar alerta a este fenómeno y debe escoger la terapia basado en el mecanismo de resistencia probable del germen correspondiente. La lectura interpretativa de los patrones de susceptibilidad permite un enfoque mas científico al problema de resistencia y se convierte en una guía fundamental para el manejo de problemas específicos. Debido a la complejidad de los mecanismos de resistencia, es fundamental para este enfoque que el laboratorio pueda identificar los microorganismos a nivel de especie y que lleve a cabo susceptibilidades de un número razonable de antimicrobianos. La resistencia a ß-lactámicos en Enterobacteriaceaees debida principalmente a la producción de ß-lactamasas codificadas cromosomalmente o en plásmidos. La impermeabilidad y la producción de bombas de eflujo molecular son mas comunes en no fermentadores por lo que la terapia debe hacerse guiada por estos fenómenos. En Gram-positivos varios mecanismos están comprometidos los cuales incluyen: producción de proteínas unidoras de penicilina (PBPs) alteradas, síntesis de nuevas PBPs o producción de ß-lactamasas. Las opciones terapéuticas basadas en el conocimiento de los mecanismos de resistencia serán discutidas.   

INTRODUCCIÓN

En años recientes el conocimiento de los mecanismos moleculares de resistencia a antibióticos se ha extendido inmensamente. La disponibilidad de un número mayor de antimicrobianos ha permitido una mejor individualización de problemas clínicos específicos. Igualmente, los avances en el entendimiento de los procesos  bioquímicos y genéticos de los determinantes de resistencia  hacen que podamos interpretar y predecir el éxito de una terapia específica bajo diversas circunstancias. De la misma manera, la utilización de técnicas de biología molecular en el seguimiento de aislamientos bacterianos resistentes nos indica que el problema de resistencia en muchos casos es debido a la expansión clonal de ciertas cepas en un nicho biológico determinado. Los antibióticos ß-lactámicos son los compuestos más utilizados en la comunidad  en el hospital. El objetivo de esta revisión es el de presentar unas guías en la utilización de antibióticos ß-lactámicos basados en el conocimiento actual de mecanismos de resistencia. Sin embargo, es fundamental enfatizar que la situación de la resistencia bacteriana es un fenómeno cambiante lo que hace necesario el estudio permanente de patrones y mecanismos de resistencia de aislamientos circulantes.

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA: INFERENCIAS A NIVEL MOLECULAR

Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana son siempre categorizados basados en interpretaciones fenotípicas de laboratorio: el microorganismo es reportado como susceptible o resistente a un antibiótico determinado. El clínico generalmente toma decisiones terapéuticas con base en esta información sin tener en cuenta que estos datos son el fiel reflejo de procesos moleculares. Courvalin (4) introdujo el concepto de lectura interpretativa de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. La lógica de este enfoque se basa en: i) caracterizar el fenotipo de resistencia con la evaluación apropiada de antibióticos pertenecientes a una misma clase; ii) deducción del mecanismo bioquímico y molecular de acuerdo al fenotipo observado; iii) escogencia del antimicrobiano apropiado con base en estos parámetros.

Para tomar ventaja de este proceso es necesario que los aislamientos clínicos sean identificados a nivel de especie en forma altamente confiable y que varios antibióticos sean utilizados en las pruebas de sensibilidad.   En el mismo orden de ideas es absolutamente fundamental que el clínico aprenda a identificar patrones de resistencias poco comunes o que no han sido reportados anteriormente.   Por ejemplo, el hallazgo de un aislamiento de enterococo resistente a glicopéptidos debe ser confirmado por métodos adicionales o enviándolo a un laboratorio de referencia.   La Tabla 1. muestra una serie de patrones de susceptibilidad que deben alertar al clínico con el fin de buscar confirmación específica.

INTERPRETACIÓN Y MANEJO DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS

Enterobacteriaceae 

Los mecanismos de resistencia a ß-lactámicos varían de acuerdo a la especie así que la identificación exacta del microorganismo infectante es fundamental para la escogencia apropiada del antimicrobiano. Virtualmente toda la resistencia observada en Enterobacteriaceae es mediada por ß-lactamasas adquiridas en plásmidos o expresadas cromosomalmente. Mas de 300 ß-lactamasas han sido descritas en la literatura y es importante tratar de inferir la clase de enzima involucrada basada en los datos del antibiograma y la identificación a nivel de especie del microorganismo. Dentro de las situaciones clínicas más relevantes en este aspecto está la identificación de ß-lactamasas de espectro extendido (ESBL) en Klebsiella spp, Escherichia coli y otros miembros de la familia Enterobacteriaceae(especialmente Proteus mirabilis, Salmonella spp. , Shigella spp. y Citrobacter diversus).   El mejor indicador de la presencia de ESBL en cualquiera de la especies mencionadas, es el reporte de resistencia a ceftazidima (5, 6). En nuestro continente la presencia de la enzima CTX-M hace que en algunas circunstancias, el cefotaxime esté mejor indicador que la ceftazidima (2,10). Adicionalmente, el hallazgo puede ser soportado investigando el patrón de susceptiblidad a cefoxitín (la cual no es substrato de las ESBL): la resistencia a ceftazidima (o cefotaxima para CTX-M) con susceptibilidad a cefoxitín sugiere altamente la probabilidad de ESBL en el microorganismo correspondiente (7). De la misma manera, las ESBLs (derivadas de las enzimas tipo A, TEM y SHV) tienden a ser inhibidas por clavulanato, sulbactam y tazobactam lo que ayuda en la caracterización de la misma.   La presencia de dichas enzimas debe ser confirmada por el laboratorio clínico y la terapia debe hacerse teniendo en cuenta este hallazgo. Las opciones terapéuticas en estos casos dependen de varios factores siendo uno de los más importantes la cantidad de enzima que se produce. La presencia de ESBL hace altamente probable que el uso de todas las cefalosporinas (incluyendo cefepime o cefpirome) sea inefectivo. Algunas combinaciones de ß-lactámicos e inhibidores de los mismos han mostrado eficacia (e. g. piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefoperazona-sulbactam) pero dependen de la cantidad de enzima producida y solo se recomiendan si se tienen datos de susceptibilidad confiables. Los carbapenems (imipenem y meropenem) presentan la mejor actividad contra estas enzimas y son la mejor opción para el tratamiento de infecciones en estos pacientes.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
Pgina Siguiente >> 

[Pgina 1]    [Pgina 2]    [Pgina 3]    [Pgina 4]    [Pgina 5]    [Pgina 6]    
[Pgina 7]    [Pgina 8]