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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.
El proyecto de Prevención, Tratamiento y Atención de la Infección por el VIH e ITS de la Organización Panamericana de la Salud con sede en Washington, D.C. está anunciando cinco puestos vacantes a nivel P.4 que se listan a continuación. Solicitamos cordialmente se publiquen en su página de web o publicaciones que sean pertinentes. Las descripciones de cada puesto se encuentran en los enlaces a continuación. La fecha límite para postular es el 24 de julio 2008.
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 Artículos
para Mdicos |
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Cirugía general
Pancreatitis aguda: guia de manejo.
Diagnóstico etiológico.
El diagnóstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:
Ausencia de historia de alcoholismo crónico o de ingestión mayor y reciente de alcohol, y ausencia de historia de ingestión de drogas o de enfermedad sistémica asociada u otras entidades que puedan ser factores etiológicos.
Historia de enfermedad litiásica biliar.
Demostración de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crónica, por imágenes diagnósticas.
Los siguientes criterios de Glasgow (Blamey et al 1983; Carter 1988; Imrie 1984) tienden a favorecer el diagnóstico de pancreatitis biliar:
1) edad 55 años
2) sexo femenino
3) Bilirrubinas 1.5 mg/dL
4) amilasa 4.000 UI /L
5) fosfatasa alcalina 300 UI/ L
6) alanina -aminotrasferasa (GPT) 100 UI /L aspartato-aminotransferasa
(SGOT) 100 UI /L
Cuando hay tres criterios positivos la probabilidad es de 86%, con cuatro es de 95% y con cinco llega al 100% (Blamey 1983)
Manejo inicial.
Pancreatitis leve: constituye el 80% de los ataques, tiene curso autolimitado y menos del 5% de mortalidad, manejo en piso con monitoreo de temperatura, pulso, presión arterial y gasto urinario, líquidos endovenosos por vía periférica; no se deben administrar antibióticos de rutina, se reservan para cuando hay infecciones asociadas (urinarias, torácicas, etc.)
El tratamiento con algunos fármacos para este tipo de pancreatitis no ha probado tener valor alguno y no se recomienda su uso.
La TAC de rutina es innecesario si no hay signos clínicos de deterioro.
Manejo de la pancreatitis aguda severa:
El manejo general incluye las medidas de resucitación, en la unidad de cuidado intensivo, línea central, sonda nasogástrica y vesical y el monitoreo de gases arteriales, gasto cardiaco, y resistencias vasculares, el uso temprano de las terapias de soporte metabólico y nutricional debe incluirse prioritariamente en el manejo.
Manejo de acuerdo con la etiología:
Establecido el diagnóstico de pancreatitis biliar aguda, o bajo la alta sospecha del diagnóstico, se procede de inmediato con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que es el procedimiento primario de escogencia para visualización de la vía biliar. Provee imágenes de gran calidad y tiene la ventaja de ser no- invasivo y de no requerir medio de contraste. En nuestra institución entró a reemplazar a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPER) como procedimiento diagnóstico primario en el paciente con sospecha de pancreatitis biliar.
Si los hallazgos indican coledocolitiasis, se procede entonces con una endoscopia para identificar y observar el estado de la papila y realizar esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos retenidos en el colédoco (Carter 1987; Fan 1993; Neoptolemos 1988; Patiño 1987,1988). Durante el procedimiento, y en forma opcional, se obtienen muestras de bilis para análisis microscópico, fisicoquímico y microbiológico. El procedimiento endoscópico debe ser realizado bajo profilaxis antibiótica. Actualmente se recomienda una cefalosporina de primera generación, como cefazolina 1,0 gramo antes y 1,0 gramo 4 horas después, o una de tercera generación, de amplio espectro, como cefotaxime, en una dosis única de 1,0 gramo antes del procedimiento.
Si la CPRM demuestra una vía biliar normal, el paciente es manejado en forma expectante, para llevarlo a colecistectomía laparoscópica, cuando se haya normalizado la amilasemia y el estado general sea satisfactorio.
En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnóstico de colecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostomía percutánea como procedimiento de radiología intervencionista.
Si la CPRM revela obstrucción biliar persistente y no es posible realizar esfinterotomía endoscópica, se procede con la intervención quirúrgica. La operación debe ser aquella que corrija la obstrucción biliar y logre la extracción de los cálculos con las menores maniobras quirúrgicas posibles: colecistectomía y coledocotomía con exploración biliar; la esfinteroplastia transduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, de impactación de un cálculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty. En pacientes en mal estado general o frente a hallazgos de grave inflamación y necrosis pancreáticas, sólo se hace drenaje de la vía biliar (coledocostomía y/o colecistostomía) como procedimiento paliativo temporal, difiriendo el procedimiento definitivo, cuando el proceso de pancreatitis haya cedido. Siempre hay que tener en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la vía biliar no es suficiente cuando existe un cálculo enclavado en la papila, condición que, a pesar del drenaje de la vía biliar, puede hacer que el proceso autolítico del páncreas progrese a una pancreatitis hemorrágica letal (Corbella 1987).
Arturo Vergara, MD.
Coordinador Servicio Metabólico y Nutricional.
Departamento de Cirugia.
Fundacion Santa Fe de Bogota.
Bogota - Colombia.
Autor: Arturo Vergara, MD.
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