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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.
El proyecto de Prevención, Tratamiento y Atención de la Infección por el VIH e ITS de la Organización Panamericana de la Salud con sede en Washington, D.C. está anunciando cinco puestos vacantes a nivel P.4 que se listan a continuación. Solicitamos cordialmente se publiquen en su página de web o publicaciones que sean pertinentes. Las descripciones de cada puesto se encuentran en los enlaces a continuación. La fecha límite para postular es el 24 de julio 2008.
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 Artículos
para Mdicos |
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Urología
Cancer de prostata: Guia de manejo.
KETOCONAZOL Y GLUCOCORTICOIDES PARA CARCINOMA AVANZADO DE PRÓSTATA SENSIBLE A HORMONAS
Ketoconazole
El ketoconazole es un derivado del imidazol que inhibe el citocromo p 450, una enzima de la cual depende la síntesis del ergosterol en los hongos. A dosis de 200 mg se produce la destrucción de estos.
Su efecto antiandrógeno fue descrito en 1981. A nivel del testículo el colesterol es convertido a pregnelonona, por la enzima 20-22 desmolasa. Esta a su vez es bloqueada por el ketoconazole, alcanzando en 48 horas niveles de castración de la testosterona. A nivel adrenal, los andrógenos son inhibidos por bloqueo de la 17,20 liasa y la 17 alfa hidroxilasa.
Indicaciones de altas dosis de ketoconazole.
Coagulación intravascular diseminada o paraparesia aguda asociada con cáncer de próstata.
Cuando la orquiectomía quirúrgica o médica están contraindicadas.
Como terapia empírica para obtener mejoría rápida
Glucocorticoides
La supresión de la hormona adrenocorticotropa con la administración exógena de corticoides, disminuye indirectamente la producción adrenal androgénica. La dosis de corticoide requerida para la supresión de la secreción pituitaria de la hormona adrenocorticotropa es de 150 a 300 mg diarios.
RECOMENDACIONES
Recomendación grado C
El Ketoconazol solo o asociado con corticoides, produce disminución significativa de los niveles de testosterona, a corto plazo y con efecto de corta duración en pacientes con carcinoma de próstata metastásico.
Recomendación grado C.
El ketoconazole no se recomienda como monoterapia para el manejo del carcinoma de próstata avanzado dados sus efectos colaterales. Su beneficio se limita al manejo de las complicaciones agudas propias del carcinoma prostático
No hay evidencia clínica revisada que indique beneficio con la asociación de corticoides al manejo con ketoconazole.
4. QUIMIOTERAPIA PARA CARCINOMA DE PRÓSTATA AVANZADO HORMONOINSENSIBLE
Recomendación grado A
Considerar el empleo de la combinación de Prednisona y Mitoxantrone para pacientes con enfermedad avanzada hormono-independiente y sintomática, que no hayan tenido respuesta a manejo paliativo con otras medidas terapéuticas.
Recomendación grado B
Considerar el empleo de otras combinaciones de agentes citotóxicos en pacientes con enfermedad avanzada y sintomáticos que sean incluidos en protocolos de investigación, o aquellos pacientes candidatos a quimioterapia paliativa, que presenten falta de respuesta o toxicidad severa al esquema anterior deban cambiar de esquema quimioterapéutico.
Recomendación Grado A
En pacientes que estén recibiendo antiandrógenos como parte de la manipulación hormonal, y presenten evidencia de progresión de la enfermedad bien por síntomas clínicos o elevación del PSA, se debe suspender el antiandrógeno que esta recibiendo, y revaluar la respuesta de la enfermedad a esta medida terapéutica.
DISCUSIÓN
En el curso del tratamiento del CaP avanzado todo paciente, llegará a la hormono-independencia inevitablemente, y esto es independiente de la modalidad terapéutica inicial y de su resultado que de esta se haya tenido.
Se debe iniciar por la confirmación de los niveles hormonales de castración, tomando una determinación de testosterona bien libre o total en suero. Existe una serie reportada en que en el 11% de las pacientes castrados no se habían logrado los niveles hormonales de castración y tuvieron respuesta a terapia con Dietilestilbestrol.
El paso siguiente consiste en considerar terapia hormonal de segunda línea entre las cuales se encuentran las mencionadas en esta revisión.
El empleo de agentes citotóxicos en el tratamiento del CaP avanzado y hormonorefractario esta descrito desde 1970 pero sus resultados fueron desalentadores. En la ultima década ha resurgido el interés por estos agentes como medida paliativa en los pacientes con CaP avanzado y sintomático. Nuevos parámetros de medición de la respuesta terapéutica como son el PSA y los índices de Calidad de Vida han demostrado respuesta de la enfermedad a agentes que se consideraban bajo otros parámetros inactivos.
Los diferentes esquemas utilizados solo han logrado hasta el momento modificar estos parámetros pero en ningún momento han demostrado prolongación de la expectativa de vida. Se puede concluir que la quimioterapia tiene un lugar en el manejo paliativo del CaP hormono-independiente. No se ha tenido aumento de la sobrevida con estos regímenes terapéuticos pero si mejoría objetiva de parámetros tales como dolor, calidad de vida y niveles de PSA.
Se considera que estas opciones deben estar entre las que ofrecemos a los pacientes con enfermedad avanzada sintomática, se debe hacer el esfuerzo de crear clínicas de referencia para estos casos, racionalizando así los esquemas de tratamiento e incluyendo a los pacientes en cuestión en protocolos de investigación que permitan obtener datos locales de la respuesta a estos esquemas.
Autor: Felipe Gomez Jaramillo, MD.
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