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PROTÉJASE DE LOS CÓLICOS BILIARES
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Bogotá Colombia (RCN) - Los hongos viven en la capa superficial de la piel. Pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero se desarrollan con mayor frecuencia en las uñas y en los pies, a causa de la humedad. Tenga cuidado, pueden ser contagiosos.
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 Artículos
para Mdicos |
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Cirugía general
Hemorragia de vías digestivas altas.
D.ENFOQUE TERAPEUTICO.
1.Después de la estabilización hemodinámica y respiratoria, conviene continuar con la administración de oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardiorespiratorias.
2.La utilización de sonda nasogástrica es muy cuestionada y actualmente se acepta solamente como preparación para la realización de la endoscopia en los casos de severa distensión y pacientes con abundantes coágulos.
3.Una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente, se le debe practicar una endoscopia de vías digestivas altas, no solamente diagnóstica sino terapéutica. Se considera como esencial pudiendo realizar el diagnóstico y resolver terapéuticamente el origen del sangrado agudo en la gran mayoría de los pacientes. La hemostasia del foco sangrante por medio de los actuales equipos de endoscopia ofrece múltiples posibilidades para controlar el sangrado. Se describen técnicas con termocoagulación, fotocoagulación y escleroterapia que puede practicarse con alcohol absoluto, eloato de etanolamina, polidocanol y varios más.
4.Previa a la realización de la endoscopia se puede utilizar vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina durante un período de 20 minutos con intervalo de 30 minutos por tres o cuatro dosis, y se continúa con una infusión continua a razón 0.4 a 0.6 U/minuto. Se puede utilizar el análogo sintético de la vasopresina, la terlipresina. Sin olvidar que esta medida es temporal y no reemplaza el tratamiento indicado que es el control del sangrado bajo endoscopia.
5.El uso de octreotide no ha demostrado disminuir el riesgo de sangrado ni la mortalidad. Sin embargo internacionalmente se considera su uso en el sangrado agudo por várices esofágicas.
6.Se ha demostrado el beneficio del uso de inhibidores de la bomba de protones, con reducción del resangrado y la necesidad de cirugía, especialmente con el omeprazole iniciando con una dosis de carga de 80mg, posteriormente en infusión continua por 72 horas a una rata de 8mg /h por infusión. Esto logra mantener un pH intragástrico por encima de 7 en forma continua lo que permite que los mecanismos de la coagulación y cicatrización se den idealmente. En la actualidad es el tratamiento medico con el que se obtienen los mejores resultados.
7.En caso de no contar con inhibidores de la bomba de protones se pueden utilizar bloqueadores H2, entre los que se destacan la ranitidina con una dosis de carga de 50mg I.V. y posteriormente una infusión de 12,5mg/h, o 50mg I.V. cada 6-8h.Tambien se ha utilizado la famotidina I.V.. Sin embargo los estudios clínicos no demuestran un beneficio importante en el control del sangrado.
8.Después de salir de una Unidad de Cuidados Intensivos se podrá continuar un monitoreo hemodinámico menos controlado. Esto se puede realizar en pisos revisando cada 4 horas la tensión arterial , la frecuencia cardiaca y los volúmenes de diuresis. Igualmente hemoglobina y hematocrito cada 24 horas. Con evaluación médica continua.
9.Si el sangrado recidiva se reiniciará el esquema de manejo con una nueva evaluación, resucitación, estabilización, endoscopia o tratamiento quirúrgico según sea indicado.
E.FACTORES DE RIESGO DE RESANGRADO:
La endoscopia digestiva alta permite clasificar el riesgo y la posibilidad de resangrado. Estos factores importantes son la presencia de coagulo adherido, vaso visible o expuesto, sangrado activo, mancha plana y el tamaño de la lesión.
Estos representan estigmas de resangrado e internacionalmente se reconocen con los siguientes porcentajes: sangrado activo 90%; vaso expuesto 50%; coagulo adherido 25%.
F.TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Gracias a los grandes avances en la endoscopia diagnóstica y terapéutica la intervención quirúrgica por HVDA es necesaria en menos del 5% de los casos. En la actualidad se reconoce como indicación de cirugía el fracaso del procedimiento endoscópico.
G.MANEJO AMBULATORIO.
1.Dar cita para control ambulatorio por médico tratante así como una clara indicación de los signos de alarma, o condiciones ante las cuales el paciente consultaría al departamento de urgencias.
2.Se debe continuar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de manera ambulatoria con omeprazole 20mg/día V.O. o lanzoprezole 30mg/día en ayunas por 8 semanas.
3.Al dar de alta al paciente es fundamental reducir al máximo los factores desencadenantes de resangrado. En la actualidad se reconoce el efecto benéfico de erradicar el Helicobacter pylori. Con esto se reduce la posibilidad de presentar resangrado por úlcera péptica asociada a la bacteria. Con este concepto una vez identificado el Helicobacter pylori el paciente debe recibir tratamiento triconjugado (lanzoprezol, amoxacilina, claritromicina) controlado por un médico especialista.
Ricardo Nassar Bechara, MD
Cirujano General.
Departamento de Cirugía.
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Bogotá - Colombia.
Autor: Ricardo Nassar Bechara, MD.
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