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 Artículos
para Mdicos |
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Cirugía general
Trauma vascular.
LESIONES DE LAS ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL.
Gracias a la existencia de los arcos arteriales de la mano, la lesión individual y aislada de estas arterias no es crítica. Sin embargo, debe documentarse la integridad de por lo menos una de ellas antes de emprender cualquier procedimiento exploratorio. La arteria radial puede ser lesionada en un intento suicida y en casos de accidentes relacionadas con vidrio.
El primer signo de lesión radiocubital puede ser la aparición de un hematoma subfascial compresivo. El test de Allen y sus modificaciones utilizando métodos no invasivos como el Doppler y el Duplex Scan son útiles en el diagnóstico. Las fracturas y los cuerpos extraños deben descartarse con proyecciones radiográficas de rutina.
La exposición de las porciones proximales de ambas arterias puede lograrse con una incisión a través de la fosa cubital. Junto al reparo arterial deben practicarse las neurorrafias y tenorrafias que estén indicadas o manejarse como urgencias diferidas. Las amputaciones solo ocurren en el 5% luego de la ligadura de la arteria radial y en 1.5% luego de ligar la cubital. Si se ligan las dos, la tasa de amputaciones llega casi al 40%.
LESIONES DE LAS ARTERIA FEMORALES.
Aunque la causa más frecuente de lesión femoral es el trauma penetrante, requiere mención especial la laceración que puede ocurrir luego de canulación para procedimientos invasivos diagnósticos (arteriografía) o terapéuticos (canulación para circulación extracorporea, angioplastia, balón de contrapulsación). La arteria femoral profunda es particularmente vulnerable durante cirugía ortopédica, principalmente en fracturas de cadera o reducción de fracturas intertrocantéricas.
En la mayoría de los pacientes se presenta sangrado masivo que ocasiona severa hipovolemia. En trauma cerrado puede ocurrir trombosis por desprendimiento de la íntima. La arteria femoral superficial es una de las más frecuentemente lesionadas, debido a su longitud y a su situación superficial. Su importancia en la práctica civil radica en su asociación con fracturas de fémur, en las que el retardo en el diagnóstico y manejo pueden resultar en isquemia crítica del miembro. La simple presencia de una herida cerca a los vasos femorales debe alertar al cirujano respecto de la posibilidad de una lesión. Una herida con sangrado activo hace evidente el diagnóstico.
Pueden encontrarse grandes hematomas pulsátiles. Sin embargo, el diagnóstico se dificulta más cuando existen pulsos distales. Se prefiere una angiografía preoperatoria, la cual esta particularmente indicada en casos de sospecha de lesión vascular asociada a fractura cerrada, pues la exploración arterial convierte la fractura en abierta.
La reconstrucción incluye los pasos ya descritos de desbridamiento, trombectomía, reconstrucción y anticoagulación. Las técnicas a utilizar se rigen por los mismos principios de viabilidad y utilidad.
La reconstrucción de la femoral profunda debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo. Aunque el riesgo de amputación no es muy alto, se ha descrito claudicación luego de su ligadura. Si el edema es extenso, la fasciotomía de los compartimentos por debajo de la rodilla esta indicada, en especial si han transcurrido mas de seis horas desde el momento de la lesión, cuando se ha practicado ligadura de varias venas o cuando se encuentra lesión extensa de tejidos blandos.La lesión concomitante de la vena femoral debe ser reparada en lo posible. Las fracturas de fémur deben estabilizarse con fijación externa antes de realizar el reparo arterial. La utilización de fijación interna es discutible.
LESIONES DE LA ARTERIA POPLÍTEA.
Las lesiones de la arteria poplítea continúan siendo uno de los mayores problemas de la cirugía vascular, por el alto índice de amputaciones a pesar del reparo quirúrgico. Pueden ser producidas por fragmentos de proyectiles, heridas por arma cortopunzante y golpe directo en accidentes automoviliarios. Con frecuencia se asocia a fracturas y luxaciones de rodilla, en las que generalmente se ocasiona una hiperextensión de la arteria con desgarro de la intima, especialmente en las luxaciones anteriores, debido a la relativa fijación de la arteria poplítea en relación con el anillo de los aductores y el arco fibroso del soleo. En las luxaciones posteriores se trata de una lesión directa.
La arteriografía muestra en general la extensión de la lesión vascular, la presencia de trombosis y la suplencia de las colaterales.
Se puede practicar un abordaje posterior o lateral, siguiendo el curso del músculo sartorio. Las fracturas deben manejarse con fijación externa. La fasciotomía debe considerarse seriamente si la extremidad ha permanecido isquémica por varias horas o el edema es marcado. Los pulsos deben detectarse a la palpación o por Doppler inmediatamente después de la reconstrucción.
Un gran porcentaje de pacientes con lesión de arteria poplítea y obstrucción vascular de mas de ocho horas de evolución terminan amputados. De hecho, un 30% del total de pacientes con lesión de los vasos poplíteos termina en amputación.
La decisión de amputar se basa en el estado clínico del paciente. Cuando se encuentran lesiones extensas de vasos, nervios, tejidos blandos y hueso.
LESIONES DE ARTERIAS TIBIALES Y PERONERAS.
El trauma de estas arterias ha sido generalmente subestimado y se menciona muy brevemente en los reportes tanto militares como civiles. El diagnóstico precoz de las lesiones es crítico, especialmente cuando más de un vaso se encuentra lesionado. Los signos de isquemia son frecuentes cuando hay lesión de dos o tres ramas. La sospecha se confirma mediante arteriografía.
La hemorragia puede controlarse con la simple presión. Las fracturas deben estabilizarse externamente. Aunque debido al tamaño reducido de las arterias la reconstrucción es difícil, debe siempre intentarse el reparo vascular acompañado de fasciotomía , especialmente cuando hay lesión venosa asociada. La tasa de amputaciones luego de la ligadura de la arteria tibial posterior es del 13.5%. Cuando se liga la tibial anterior es del 8.5%. Cuando se ligan ambas arterias la cifra asciende a casi 70%.
Fernando Guzmán Mora, MD, IGACS
Cirujano Cardiovascular.
Jefe Departamento de Cirugia.
Fundacion Santa Fe de Bogota.
Bogota - Colombia.
Autor: Fernando Guzman Mora, MD.
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