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 Artículos
para Mdicos |
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Cirugía general
Trauma de craneo: severo.
TRAUMA DE CRANEO SEVERO.
Enrique Jiménez Hakim, MD.
Seccion de Neurocirugia.
Fundacion Santa Fe de Bogota.
Asociacion Medica de los Andes.
Bogota - Colombia.
La presente revisión consta de tres partes:
1.CLASIFICACION DEL TRAUMA DE CRANEO (TCE)
2.DEFINICION DE TCE SEVERO
3.MANEJO HOSPITALARIO DEL TCE SEVERO
1.CLASIFICACION DEL TRAUMA DE CRANEO.
El trauma craneoencefálico (TCE) se clasifica de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Esta valora el estado de conciencia del paciente, teniendo en cuenta tres aspectos clínicos:
1. Apertura ocular:
*espontánea: 4
*al llamado: 3
*al dolor: 2
*no hay: 1
2. Respuesta motora:
*movimiento espontáneo: 6
*localiza el dolor: 5
*retira al dolor: 4
*decortica: 3
*descerebra: 2
*no responde: 1
3. Respuesta verbal:
*orientado: 5
*confuso: 4
*palabras inapropiadas 3
*ruidos: 2
*no hay: 1
De esta forma, el máximo puntaje obtenible es 15 e implica un estado de conciencia normal. En el otro extremo está el paciente con un puntaje mínimo de 3, el cual implica un muy severo compromiso del estado de conciencia. Dependiendo del puntaje obtenido, el TCE se clasifica de la siguiente forma:
• LEVE 13 -15
• MODERADO 9 - 12
• SEVERO 3 - 8
Los pacientes con TCE leve por lo general son tratados ambulatoriamente. Solamente un 5% o menos requiere hospitalización. A su vez, los pacientes con TCE moderado generalmente son hospitalizados para observación y tratamiento, y finalmente los pacientes con TCE severo requieren manejo intrahospitalario en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
2.DEFINICION DE TCE SEVERO.
TCE severo es aquel en el cual el paciente tiene un puntaje en la Escala de Coma de Glasgow entre 3 y 8 después de resucitación cardiopulmonar.
3.MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA SEVERO.
Secuencialmente, una vez llega el paciente al Servicio de Urgencias, se sigue el siguiente orden en su manejo:
a. estabilizar
b. examen neurológico
c. RX columna cervical
d. detectar trauma extraneurológico
e. TAC cerebral
f. paso a UCI o cirugía
g. monitoría de presión intracraneana
a.Estabilizar. Para disminuir la morbilidad y secuelas del TCE, en esta fase se debe mantener una Pa02 >80mmHg, una PA media > 90mmHg, evitar hipercapnia, evitar posición horizontal o en Trendelemburg prolongada, y evitar pujo, tos o excitación sicomotora.
b.Examen neurológico. Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico - respiratorio, se realiza un rápido pero importante examen neurológico, en el cual se determina:
1.estado de conciencia
2.tamaño pupilar y respuesta a la luz
3.respuesta motora (espontánea o en su defecto al dolor)
4.reflejos
5.respiración (presencia y tipo)
6.información asociada:
-huellas de trauma y/o deformidad craneana o espinal
-signo de Mapache (hematoma periorbitario; implica fractura de piso de fosa anterior)
-signo de Battle (hematoma mastoideo; implica una fractura de piso de fosa media)
-fístula de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales, conducto auditivo externo o fracturas de cráneo abiertas
-otorragia
-herida en cuero cabelludo
-líneas de fractura
-exposición de masa encefálica
Se deben excluir lesiones traumáticas asociadas, ya sea del sistema nervioso o extraneurológicas.
c.Radiografía (Rx) columna cervical. En el primer caso, se debe realizar un estudio radiológico de columna cervical (lateral y AP). La proyección transoral necesaria para visualizar la región occipito - C1 -C2 no es posible realizarla en el paciente inconciente, pues se requiere que voluntariamente mantenga abierta la boca.
El 80% o más de las lesiones traumáticas de columna cervical son detectables en la Rx lateral. Se debe tener un estudio radiológico espinal completo. Se debe recordar que el principal síntoma de trauma espinal, es el dolor que NO está presente en el paciente con TCE severo. Asimismo, el examen neurológico es muy limitado en este grupo de pacientes. El 50% de pacientes con trauma espinal tiene una lesión extraneurológica traumática asociada.
Si se detecta un trauma espinal, se debe determinar el nivel de la lesión, si el compromiso es solamente estructural (columna vertebral y tejidos de soporte) o hay además compromiso neurológico (medula y/o raíces espinales) y si la lesión es estable o inestable para definir el plan de manejo inmediato y a corto plazo.
d.Detectar trauma extraneurológico. En cuanto a lesiones traumáticas extraneurológicas, estas deben ser detectadas y tratadas por el especialista respectivo; (cirugía general, torácica, ortopedia, urología, etc).
e.TAC cerebral. Acto seguido se debe realizar una tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo simple, con ventana tanto de tejido blando como de hueso. La primera permite evaluar los tejidos blandos extracraneanos y el sistema nervioso intracraneano. La segunda define la presencia y características de las lesiones óseas de la convejidad, base del cráneo y senos paranasales. En caso de haberse detectado o sospechar una lesión traumática alta de columna cervical (C1-C2), la TAC de cráneo se puede complementar con cortes inferiores a la base del cráneo, es decir a nivel de columna cervical superior C1-2-3. La resonancia magnética cerebral no tiene indicación en la evaluación y manejo inicial del TCE severo.
La TAC cerebral ayuda a determinar si existe una lesión traumática que requiera tratamiento quirúrgico. Esta información, junto con la valoración clínica, permite definir si el paciente es llevado a cirugía inmediatamente y luego trasladado a UCI para continuar su manejo médico. Si la TAC no demuestra y clínicamente no existe una lesión suceptible de tratamiento quirúrgico, el paciente pasa a UCI.
f.Paso a UCI o cirugía. Las lesiones que pueden requerir tratamiento quirúrgico son:
A.Fractura abierta deprimida (con o sin salida de LCR y/o tejido cerebral)
B.Fractura cerrada deprimida de más de 5mm
C.Hematoma subdural agudo
D.Hematoma epidural
E.Contusión del polo frontal o temporal
F.Hematoma intracerebral
G.Hidrocefalia (rara en TCE severo)
H.Heridas penetrantes (arma de fuego o cortopunzante)
Para guiar el tratamiento médico en UCI, en la mayoría de los pacientes con TCE severo se requiere una monitoría de presión intracraneana. Generalmente esta se coloca como complemento a la cirugía de las lesiones anteriormente descritas, y por lo general siempre que el paciente tiene una TAC anormal.
Existe un subgrupo de pacientes con TCE severo en los cuales no hay una lesión quirúrgica en la TAC, o ésta es normal, o casi normal. En estos pacientes, la decisión de colocar o no una monitoría de presión intracraneana puede apoyarse en los siguientes criterios:
a. edad mayor de 40 años
b. respuesta motora anormal uni o bilateral al ingreso
c. presión arterial sistólica < 90mmHg al ingreso
d. ausencia de cisternas basales (TAC)
e. colapso del espacio subaracnoideo cortical (TAC)
f. colapso del sistema ventricular (TAC)
g. monitoría de presión intracraneana
Existen varias formas de realizar una monitoría de presión intracraneana. Todas realizan un registro numérico (generalmente en mmHg), y algunos sistemas permiten realizar un registro gráfico en monitor o permanente (graficado en papel). Además de permitir una medición de la presión intracraneana, el sistema utilizado debe idealmente permitir un drenaje de LCR (medida terapéutica en la hipertensión endocraneana en estos pacientes), ser relativamente sencillo de colocar y operar, y ser económicamentes "viables". El sistema que cumple con todos estos criterios, y contra el cual se comparan todos los demás sistemas de monitoría es el catéter ventricular. Es considerado como el "estándar de oro".
Una vez corregida una lesión expansiva intracraneana, el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión intracraneana se hace en la UCI mediante la monitoría de presión intracraneana (PIC). La elevación incontrolable de esta, ocasiona por un lado una herniación de tejido cerebral y por el otro una baja o ausencia de perfusión cerebral; ambas desembocan finalmente en un estado clínico de muerte cerebral. Es de anotar que en Colombia al paciente con muerte cerebral se le considera" legalmente muerto”.
La PIC debe permanecer debajo de 15mmHg, o en el peor de los casos no sobrepasar los 20mmHg. En la medida en que aumenta la PIC, disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC). Esta se obtiene mediante la siguiente fórmula: PPC = PIC - PA media. La PPC debe permanecer por encima de 70mmHg.
Existen medidas terapéuticas para el control de la PIC. Estas son:
a. cabecera a 35º- 45º
b. cabeza en posición central respecto al tronco
c. evitar hipertermia
d. sedación - relajación permanente
e. PaC02 30-35mmhg
f. Pa02 > 80mmHg
g. PA media > 90mmHg
h. PPC > 70mmHg
i. manitol 0.25-1 gr/K bolo (control osmolaridad, blance líquidos, Na+, K+)
j. furosemida 20mg IV TID
k. tiopental sódico 1mg/k/h previa dosis de carga (en paciente hemodinámicamente estable)
Existen medidas (experimentales en el momento), como último recurso cuando la PIC es incontrolable y la herniación o muerte cerebral es inminente. Una de estas es descomprimir el encéfalo mediante retiro masivo del hueso tanto de la base como de la convejidad (craniectomía descompresiva), uni o bilateralmente. Existe en el momento un estudio prospectivo a nivel mundial para determinar las características de los pacientes que podrían beneficiarse con esta medida. Algunos criterios pueden ser: edad menor de 40a, ausencia imagenológica de una lesión estructural severa que implique secuelas limitantes para la calidad de vida del paciente (por ejemplo infarto de tallo o hemorragia gangliobasal masiva del hemisferio dominante) e hipertensión refractaria a tratamiento médico después de 2-3 horas.
Finalmente, el manejo del paciente con trauma de cráneo severo es multidisciplinario y por lo tanto, complementando el manejo neuroquirúrgico anterior, el paciente debe recibir tratamiento especializado por parte de:
a. intensivista UCI
b. fisiatría
c. soporte nutricional
d. terapia física
e. terapia respiratoria
Autor: Enrique Jiménez Hakim, MD
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