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Urología
Nuevos Conceptos en disfunción sexual femenina.
Definición.
El DSM-IV (8) como representante de la Asociación Americana de Psquiatría, definió en 1994 las Disfunciones Sexuales (DSs) como “las alteraciones en el deseo sexual, así como cambios en la psicofisiología que caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que causan disturbios y dificultades interpersonales”. En 1992 la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación de Enfermedades ICD-10 (9) incluyó en la definición de la DS: “en diversos sentidos se trata de la dificultad o imposibilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea”.
Tanto en las descripciones del DSM-IV como en el ICD-10, existe concordancia ya que se basan en el ciclo de respuesta sexual investigado y descrito por M&J y complementado por Kaplan, pues este modelo enfatiza una secuencia y coordinación de las fases: deseo, excitación y orgasmo, a las que se agregaría la satisfacción(6). Es de anotar que el DSM-IV amplía una separata para las disfunciones sexuales debidas a patologías o condiciones médicas específicas.
Finalmente, el EIDSF acogió la estructura general del DSM-IV y del ICD-10 y clasificó en 4 categorías las DSF: 1-Trastornos del deseo, 2-Trastornos de la excitación, 3- Trastornos del orgasmo y 4-Desórdenes sexuales dolorosos. Exceptuando el punto 4, nada pues, nuevo o diferente de lo que ya se conocía desde M&J y Kaplan. Se trata de una sistematización que facilitará los estudios de la fisiología sexual dentro de un orden más estricto y específico.
En los trastornos del deseo no solamente se tiene en cuenta el síndrome de bajo deseo sexual (coital), sino que también se dio cabida aquí a otras manifestaciones: la ausencia de fantasías y pensamientos sexuales, la baja receptividad a la actividad sexual, la aversión al coito y al contacto con el compañero, como causas o manifestaciones de insatisfacción sexual.
En los trastornos de la excitación está la persistente o recurrente inhabilidad para obtener una excitación sexual adecuada, lo cual se traduce por una falta de excitación sexual general o genital (defectuosa lubricación) u otras respuestas somáticas. En los trastornos del orgasmo la persistente dificultad para obtener el orgasmo, su baja o esporádica frecuencia o su ausencia total, a pesar de una suficiente estimulación sexual.
En el dolor, está por supuesto la dispareunia como el padecimiento físico genital o paragenital asociado al coito. También el vaginismo, como la recurrente o persiste contractura o espasmo de la musculatura del tercio distal de la vagina que interfiere con la penetración. Finalmente, una nueva categoría, el dolor genital inducido por la estimulación sexual no coital. Tal vez se trate de casos complejos de la llamada interferencia arbitraria (sentirse enferma estando sana).
Para terminar, el EIDSF en la reunión final de consenso tuvo muchas dificultades en aceptar la propuesta de una nueva entidad: Los desórdenes en la satisfacción sexual, o insatisfacción sexual o distress sexual. Algunos arguyeron que aceptar este nuevo diagnóstico crearía más problemas que soluciones. Por el contrario, sus defensores enfatizaron cómo no es dable que los únicos parámetros de referencia sean la frecuencia coital, aún la orgánica, si no existe una plena satisfacción en los encuentros.
Frecuencia de la DSF.
En un reciente estudio del National Health and Social Life Survey (10) se encontró que existía una mayor frecuencia de disfunciones sexuales en mujeres que en hombres: 43% vs. 31%, lo que se asociaba con diversos factores psicodemográficos como edad, educación y pobre salud física y mental. Sin embargo, en un estudio realizado en Inglaterra con 1768 personas (789 hombres y 979 mujeres), y un promedio de edad de 50 años, mostró 34% para las DSs masculinas ( las más frecuentes DE y eyaculación precoz) y 41% para las DSs femeninas (trastornos de la lubricación, del orgasmo y del deseo sexual ) (49). En cuanto a la frecuencia de las DFS, en la población femenina general, otro estudio coincide en que llega al 40% (11). La mayoría de los casos se identifican con más frecuencia en la peri y postmenopausia, épocas en las que las DSF llegan al 50% (11). Según estudios sobre la disminución del interés sexual en la mujer, esta cifra aumenta con la edad (12)(13), al punto que algunos precisan que en la premenopausia decrece en el 52% de las mujeres, en la perimenopausia en el 68% y en la postmenopausia hasta en un 79% de ellas (28) (29).
Progresos en el conocimiento de la respuesta sexual femenina.
1- En el deseo.
Sin duda el factor hormonal juega un papel preponderante en la función sexual femenina (FSF). Los niveles de estradiol tienen relación con la vagina a través del sistema nervioso central y periférico y en la transmisión nerviosa. En modelos animales la administración de estradiol resulta en la expansión de zonas receptoras a lo largo de la distribución de los nervios pudendos, lo que permite deducir que los estrógenos afectan los umbrales de sensibilidad (14). En las mujeres menopáusicas los estrógenos de reemplazo restauran en el clítoris y vagina la sensibilidad vibratoria (la más exquisita de todas y la que primero se pierde en las neuropatías periféricas) y los umbrales de sensibilidad a la presión, en relación con los que existen en la premenopausia (15). La sensibilidad de clítoris e introito vaginal y vulva se pueden medir por bíotesiometría (medición de la sensibilidad a la vibración) o con medidores de potenciales eléctricos. En este tipo de estudio, lo normal es de 3.8 mlA en clítoris, 4.5 mlA en labios y 6.5 en introito vaginal (24). También tienen los estrógenos una función en pro de la vasodilatación como resultado de la protección de la circulación clitoridiana, uretral y vaginal (16), lo que concede un efecto preventivo de arteriosclerosis de los territorios pélvicos. La sintetasa del óxido nítrico ( NO, por la sigla en inglés ) (la enzima responsable de la producción del NO) está a su vez regulada por los estrógenos. La vejez y la castración femenina traen como consecuencia la disminución de los niveles de NO lo que resulta en fibrosis de las paredes vaginales, de tal manera que el reemplazo estrogénico permite el retorno de niveles normales de NO en la vagina y evita las muertes celulares en su mucosa (17).
Con el envejecimiento, la menopausia y el decaimiento de niveles estrogénicos, un número significativo de mujeres experimentan disminución del deseo sexual así como de la frecuencia coital, dispareunia y disminución de la respuesta sexual con dificultades orgásmicas y merma en la sensaciones genitales. Existe una correlación directa entre la presencia de todas estas dificultades sexuales y los niveles de estradiol por debajo de 50 pg/ml (15). Así pues, los estrógenos de una manera indirecta influyen en el deseo sexual al contribuir en la retroalimentación positiva de la respuesta sexual en la fase de excitación.
El papel que juega la Testosterona (T) en el deseo sexual femenino hoy día resulta evidente y aceptado. Fue popularizado por Kaplan desde 1979 (2), hecho que se ha comprobado posteriormente de manera feaciente en el campo clínico y experimental por diversos autores. Sin embargo, sea dable dar el crédito al doctor Robert Greenblatt, profesor de endocrinología de la Universidad de Georgia (USA) quien fue en 1950 el primero en proponer el empleo de T en la mujer (18). Poco después en 1959 el doctor Waxemberg del Instituto Sloan Kettering de New York ofreció la evidencia de que la T es la hormona responsable del deseo sexual no solo en hombres sino también en mujeres (18). La psiquiatra y sexóloga Susan Rako afirma que “la sexualidad femenina sin testosterona es como una casa sin cimientos” (18) La fisiología sexual de la mujer incluye la producción de una cantidad crítica de T, no solo para el desarrollo de todos los tejidos sino también para que pueda experimentar energía vital y líbido.
El córtex de la glándula suprarrenal y ovarios producen andrógenos en la mujer, de los cuales el más potente es la T. En las púberes las suprarrenales comienzan a producir T antes que los jovencitos, lo que explicaría el cómo y por qué las mujeres maduran más temprano, en general, que los varones (18). Luego, en la adolescencia y de allí en adelante, la producción de T continuará de tal manera que las mujeres generan 0.3 mgr. al día, mientras en los hombres es veinte veces más, unos 7 mgr./día. La T libre (la no ligada a la proteína -GLSH-) es la actuante, de manera que la mujer tiene tan solo un 1 a 3% de T libre, para efectos tisulares. Con la edad la GLSH aumenta (también en el hombre) lo que explica que en la vejez quede menos cantidad de T libre actuante. Sin embargo, no solo se trata de cantidad sino que cuentan la sensibilidad de los receptores del cerebro con un papel preponderante, de tal manera que la calidad de su impregnación es la que da el resultado final del deseo sexual en su componente químico.
Al fin de cuentas, los receptores hormonales son una familia de proteínas dentro del núcleo, que se ligan específicamente a las hormonas y algunos tienen áreas de activación transcriptora de funciones. Aquí no solo juega el papel cuantitativo, sino la habilidad de recepción. Si no fuese así, podría entonces afirmarse que el hombre tendría, en todos los casos, veinte veces más deseo sexual que la mujer, lo que no resulta cierto. Los receptores cerebrales de la T están concentrados en áreas implicadas con la sexualidad y las emociones. La cantidad crítica de T desciende después de la menopausia lo que en muchas mujeres produce un descenso en la líbido (19). Muchas mujeres tratadas con estrógenos pueden mejorar otros aspectos de la respuesta sexual, pero no logran mejorar la líbido puesto que esta desciende debido a una baja de T, de manera que en ellas la estrogenoterapia resulta fallida y paradójicamente, una barrera que hace menos aprovechable la poca T que estas mujeres tienen (18). Los bajos niveles de T se asociacian al bajo deseo, así como también a la disminución de la sensibilidad genital, de la líbido y del orgasmo. Estudios que datan desde 1984 han demostrado el éxito en casos de bajo deseo sexual en mujeres tratadas con T en forma de pellets (20). Sin embargo, la FDA aún no acepta los tratamientos con T para las mujeres.
La disfunción del eje hipotálamo/hipófisis, la menopausia o la falla prematura ovárica, así como la anticoncepción oral prolongada, son las causas hormonales más frecuentes de DSF, afectándose en especial el deseo y la líbido (13). Por supuesto que en ausencia de etiología orgánica, el factor emocional cuenta de manera importante en el trastorno del deseo sexual en la mujer, más que en el hombre. Ella depende más de las situaciones psicosociales que le son influyentes y explican la vulnerabilidad resultante. El aspecto educativo (educación sexual familiar restrictiva) las sociales (preceptos inhibitorios) y las de pareja (compañero inadecuado) juega un papel preponderante en el deseo sexual femenino, mucho más que en el masculino.
No es extraña entonces la afirmación de que las causas más frecuentes de inhibición del deseo o bajo deseo sexual (BDS), están en la discordia o inadecuación de la pareja, así como en el bajo factor receptivo de la T. También, que la retroalimentación entre la química y la actitud es tan importante, “que los actos sexuales generan dopamina y esta a su vez genera más actos sexuales” (25). De todas maneras, es de tener en cuenta que aquí no solo juega papel el aspecto hormonal, ya que psicológicamente el deseo sexual es el resultado de las conductas, las creencias y las motivaciones.
Autor: Alonso Acuña Cañas, MD.
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