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 Artículos
para Mdicos |
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Urología
Antibitióticos en urología.
ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS EN UROLOGIA.
PENICILINAS.
Compuestas por un anillo tiazolidina unido a uno betalactámico y una cadena lateral. Al manipular esta última se logra modificar los compuestos y obtener las diferentes clases de los mismos. Algunas bacterias poseen enzimas llamadas betalactamasas, que alteran el anillo betalactámico y logran inactivar el medicamento. Estos fármacos actúan alterando la síntesis de pared bacteriana, inhibiendo enzimas que crean uniones peptídicas (transpeptidasa, carboxipeptidasa, endopeptidasa –conocidas como proteínas unidoras de penicilinas (PBP)-) y activando el sistema autolítico endógeno.
La excreción es casi totalmente por riñón, por medio de filtración glomerular y secresión tubular. Los principales mecanismos de resistencia se deben a las beta lactamasas, disminución en permeabilidad de pared de las bacterias y la creación de nuevas PBP.
Entre los tipos de penicilinas utilizados en Urología tenemos:
-Penicilinas naturales: En el pasado la G procaínica fue la de elección para procesos gonocóccicos genitourinarios, precedidos de 1 gramo de probenecid oral (disminuye el mecanismo de eliminación por medio de secreción tubular). Dado el porcentaje de resistencia adquirido por la bacteria y la disponibilidad de nuevas medicaciones más efectivas y seguras (ceftriaxona), no es considerado como de primera elección contra esta patología. Se utiliza cuando se quieren lograr bajos niveles por tiempos prolongados.
-Penicilinas resistentes a penicilinasas: Previenen la abertura del anillo batalactámico por este tipo de compuestos. La primera fue la meticilina, pero se ha limitado su uso por los casos de nefritis intersticial que se asociaron a la terapia.
-Penicilinas de espectro extendido: Se buscó ampliar el espectro usual de las penicilinas iniciales (gram +) a algunos gram -. Con la adición de un grupo amino, la ampicilina consiguió tener actividad contra bacterias como e. Coli y proteus, aunque la alta resistencia actual no la hacen permanecer como de elección en este tipo de infecciones. La amoxacilina se recomienda en caso de infecciones urinarias por enterobacterias y algunos estreptococos sensibles.
-Ureídopenicilinas: Mejor actividad contra gram - y contra pseudomonas. Entre ellas están la piperazina, y las consideradas anti-pseudomonas(piperacilina, azlocilina y mezlocilina. Estas conservan la actividad de la ampicilina, pero con mejor actividad contra bacilos g- ampicilino resistentes. Utilizadas en infecciones de vías urinaria (IVU) nosocomiales, enterobacterias resistentes o infecciones graves por pseudomonas.
-Penicilinas + inhibidores de beta lactamasas: Entre ellas están las combinaciones ampicilina- sulbactam, ticarcilina- ácido clavulánico y piperacilina- tazobactam, esta última teniendo el porcentaje más alto de efectividad contra el e. Coli y el proteus.
Entre los efectos más comunes de las penicilinas están la alergia o hipersensibilidad, reportado en la literatura como un 3 a 10% en la población. La reacció cruzada con cefalosporinas ocurre en un 3 a 5%. Entre otros están la fiebre por droga, enfermedad del suero, vasculitis cutánea, nefritis intersticial, rash, dermatitis, anemia y trombocitopenia.
CEFALOSPORINAS.
Se componen de un anillo batalactámico unido a uno de dihidrotiazina (las modificaciones en esta determinan las diferentes generaciones). Tiene diferente espectro de acción que va desde gram + en los de primera generación, pasando por algunos gram – en los de segunda y mejorando el cubrimiento contra bacilos gram – incluyendo pseudomona en los de tercera.
Los de cuarta generación tienen un espectro extendido incluyendo la mayoría de gram positivos y negativos y la pseudomona. El mecanismo de acción es similar al de los betalactámicos, interfiriendo con mecanismos de síntesis de pared bacteriana e interfiriendo con las PBP. La alteración de estas últimas, sumado a los cambios de pared externa en la bacteria (y la pérdida de canales o porinas) son los responsables de la resistencia a este grupo farmacológico.
Las cefalosporinas de primera generación tienen indicación en IVU adquirida en la comunidad, no complicadas. La cefazolina se menciona como una opción de profilaxis prequirúrgica. Entre las de segunda generación la cefuroxima es la recomendada para IVU no complicadas, por su mejor estabilidad contra beta-lactamasas dentro de este grupo. Dentro de las de tercera generación se tiene buena actividad contra bacterias gram – como e. Coli, klebsiella, proteus, providencia y serratia. Cefotaxime, ceftizoxime y ceftriaxona son muy efectivas contra IVU complicada y cuando se sospeche estar en presencia de patógenos complicados, se puede hacer una combinación (empírica) de uno de estos compuestos con un beta-lactámico.
Hay un subgrupo de muy buena actividad contra pseudomona (principalmente ceftazidime). La ceftriaxona es uno de los compuestos más potentes y tiene la ventaja de ser eliminada por vía hepática y renal, por lo que su ajuste es solo necesario en caso de fallo severo de estos 2 órganos. Las de cuarta generación (cefepime y cefpirona) se indican en caso de infecciones nosocomiales serias donde se sospechen gram – resistentes.
Entre los efectos más comunes están reacciones de hipersensibilidad (como rash y prurito), locales (como la tromboflebitis), del tracto gastrointestinal (como náuseas, vómito, colecistitis inducida por ceftriaxona), hematológicas (eosinofilia, trombocitopenia), nefrotoxicidad, neurotoxicidad y reacciones tipo disulfiram.
MONOBACTAM (AZTREONAM).
Es un betalactámico con anillo monocíclico. Tiene actividad limitada contra aerobios gram – (parecida a aminoglicósidos, sin ser nefrotóxico). Indicado en cistitis, pielonefritis y en algunos pacientes con alergia a las penicilinas.
CARBAPENEM.
Imipenem y meropenem. No son hidrolizados por betalactamasas. Poseen buena afinidad contra PBP de gram + y gram -, además de actividad contra una gran variedad de anaerobios. Son potentes inductores de cefalosporinasas. Se indican en IVU complicadas, pielonefritis complicadas e infecciones severas por pseudomonas. Puede haber sensibilidad cruzada con penicilinas, elevación de enzimas hepáticas y ocasionalmente flebitis asociada con su uso.
MACROLIDOS.
Anillo monocíclico de lactona con 2 moléculas sacarídicas adheridas. Actúan inhibiendo la síntesis de proteínas dependiente de RNA. En Urología utilizamos los “nuevos” como la azitromicina y claritromicina. A pesar de su actividad mejorada contra gram – y la actividad contra e. Coli y otros entéricos, su uso clínico se encamina hacia tratamiento de enfermedades de transmisión sexual producidas por clamydia y gonococos.
También tiene buena cobertura contra los gérmenes responsables de las uretritis no gonocócicas y H. ducrey. La azitromicina tiene mínima eliminación urinaria y la claritromicina 30 a 40%. Estos fármacos son oxidados por la citocromo p450 y por ello se debe evitar el uso concomitante de drogas que se metabolizan por esta misma vía (cisaprida, pimozida, terfenadina, astemizol). También potencian drogas como teofilina, warfarina y carbamacepina. Los efectos secundarios son principalmente gastrointestinales.
AMINOGLICOSIDOS.
Son aminoazúcares con unión glucosídica a un núcleo central de hexosa. Actúan al unirse irreversiblemente al ribosoma bacteriano 30s, interfiriendo con la lectura del código genético e inhibiendo la síntesis de proteínas. Su acción se caracteriza por su efecto postantibiótico y la muerte dependiente de concentración. Logra concentraciones tisulares bajas, excepto en el túbulo proximal (donde hay absorción notable y de ahí su nefrotoxicidad). Su espectro incluye bacilos aerobios gram -, muchos estafilococos y ciertas micobacterias.
Entre los más utilizados tenemos la gentamicina en caso de infecciones del tracto urinario (excepto prostáticas por su bajo nivel en este tejido), infecciones nosocomiales por enterobacterias y pseudomonas. Además, junto con ampicilina y vancomicina, como profilaxis para procedimientos genitourinarios (pacientes con endocarditis). La tobramicina puede ser una opción algo menos nefrotóxica. La amikacina se utiliza en caso de bacilos gram- resistentes a la gentamicina.
La dosificación de estos medicamentos idealmente se debe preceder de una dosis de carga y luego una de mantenimiento. Además, lo ideal sería monitorizar los niveles séricos durante la terapia. La resistencia usualmente se dá por mutación ribosomal, transporte celular reducido y enzimas modificantes de aminoglicósidos. Las reacciones adversas más comunes son la nefrotoxicidad (potenciada por la vancomicina), la ototoxicidad (vestibular y coclear –que es irreversible-) y el bloqueo neuromuscular que no es común. Los esquemas de tratamiento con estas drogas promueven la dosis única diaria para evitar la aparición de estos efectos nocivos, sin perder las concentraciones séricas efectivas para tratamiento.
NITROFURANTOINA.
Compuesto nitrofurano. Actúa inhibiendo la síntesis de enzimas inducibles por bloqueo de la traslación. También la respiración y el metabolismo del piruvato bacteriano. Su espectro incluye e. Coli, citrobacter. S. Saprophyticus, enterococo. Se elimina en la orina el 40 a 50% (filtración glomerular, secresión y reabsorción tubular). Sus concentraciones séricas son muy bajas, pero en orina exceden los MIC de los organismos susceptibles. No debe ser usada en pacientes con depuración de creatinina por debajo de 40 ml/minuto.
Su uso clínico se recomienda en cistitis no complicada por gérmenes susceptibles. También se ha utilizado en infecciones urinarias bajas en niños y embarazadas. Como profilaxis es una buena alternativa y en mujeres con infecciones a repetición se recomienda antes de la actividad sexual.
Entre los efectos secundarios se encuentran los gastrointestinales (náusea o vómito), rash, reacciones pulmonares, hepáticas y hematológicas y neuropatía periférica.
METENAMINA.
Por sí mismo no tiene actividad antibacteriana, pero su hidrólisis resulta en formaldehído, que tiene una amplia actividad antimicrobiana. Su aclaración es renal en el 95%. Para lograr su actividad se debe mantener un ph urinario por debajo de 6. Su uso clínico se encamina a la supresión o profilaxis de infecciones del tracto urinario inferior recurrentes. También para casos de bacteriuria recurrente en niños y adultos.
FLUOROQUINOLONAS.
Antimicrobianos sintéticos que actúan a nivel de las topoisomerasas II (DNA girasa) y IV, interfiriendo con la replicación bacteriana. Su estructura comienza con el precursor ácido nalidíxico, del cuál se van desprendiendo varias modificaciones que dan forma a los compuestos de segunda, tercera y cuarta generación. Tiene excelente grado de biodisponibilidad tisular y absorción cuando se toman oral. Penetran la mayoría de tejidos como riñón, próstata y tracto genital. Además tiene altas concentraciones en células fagocíticas. Indicadas en IVU (excepto las de tercera y cuarta generación), prostatitis y gonorrea no complicada (segunda generación).
La eliminación renal de levofloxacina y ofloxacina las hacen de cuidadoso manejo en falla renal. Ajustes moderados deben hacerse con ciprofloxacina y sparfloxacina.
Los efectos secundarios más comunes son gastrointestinales, reacciones alérgicas y fotosensibilidad. Se han descrito alteraciones hepáticas con la trovafloxacina. Los estudios que muestran alteración sobre el cartílago en crecimiento hacen reservar su manejo en niños solo a situaciones como infecciones urinarias complicadas con obstrucción y multiresistencia a drogas. Los mecanismos de resistencia se deben principalmente a alteraciones en los genes de los topoisomerasas.
Autor: Alejandro Carvajal Obando, MD.
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