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 Artículos
para Mdicos |
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Urología
Prevención de incontinencia urinaria post-parto.
RESULTADOS.
Se observó una alta diferencia significativa en el promedio de la fuerza muscular de los elevadores del ano entre el pretest y el postest, es decir, la fuerza muscular del piso pélvico de las mujeres en periodo posparto se incrementó después de la aplicación del programa de ejercicios. Haciendo referencia a los criterios cualitativos de ésta evaluación se pudo afirmar que en promedio al iniciar el programa el grupo presentaba una contracción débil con ligero desplazamiento hacia arriba y hacia delante, y al finalizar el programa en promedio las mujeres presentaron una resistencia moderada hacia abajo y hacia atrás que no impide el desplazamiento en toda su amplitud. Por lo tanto, se puede afirmar que el programa planteado fue efectivo.
Para el análisis de datos de las variables cualitativas, se realizó la prueba de cambio de McNemar con un alfa de 0.05.
Se puede afirmar que el programa aplicado a este grupo de mujeres fue efectivo también para normalizar el tono muscular puesto que al finalizar este programa el 100% de la muestra mostraron tono muscular normal. El programa de ejercicios también influyó en la eliminación y disminución de las sinergias a nivel de músculos abdominales, aductores y glúteos, puesto que, al iniciar el programa el 100% de la muestra presentaba sinergias abdominales, el 68.1% de aductores y el 30.8% de glúteos, y al finalizar la aplicación del programa de ejercicios sólo el 46.1% de la muestra presentaba sinergias abdominales y ninguna presentaba sinergias de músculos aductores y glúteos.
DISCUSION:
Desde los inicios, el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo ha sido enfocado hacia la corrección y mantenimiento de quienes la padecen. Sin embargo, poco se sabe acerca de estudios que enfaticen en la prevención teniendo en cuenta los factores de riesgo a los que esta expuesta la población vulnerable.
En el caso de este estudio, el enfoque se hizo en la población de madres en periodo posparto tardío, ya que en éste, debido a los cambios hormonales, fisiológicos y mecánicos que se dan sobre el piso pélvico, específicamente el hecho que durante el embarazo se incremente la presión intraabdominal, provoca que la uretra proximal se bascule y descienda por debajo de los músculos elevadores del ano, conllevando un deficiente soporte de la uretra, ejerciéndose así una mayor presión sobre la vejiga y manifestándose de esta manera una incontinencia urinaria de esfuerzo.
En el presente estudio, en la primera sesión del programa se realizó la palpación vaginal mediante la cual se aprovechó el conocimiento de la función del piso pélvico y con el fin de evaluar la función muscular de esta zona y a su vez entrenar en la sensibilización y contracción, porque, tal como lo afirma Grosse (2001), el tratamiento manual intravaginal es obligatorio como medio óptimo de aprendizaje de la contracción de la musculatura del periné, lo que permite detectar las variaciones individuales en cada una de las participantes. No obstante, para facilitar la toma de conciencia sin necesidad de realizar el trabajo intravaginal (lo cual en algunas de ellas resultaba incómodo), en las cinco primeras sesiones en cada una de las pacientes, se recurrió al uso de un tampón que al igual que el tacto, estimulaba la retroalimentación para la realización de los ejercicios y que además constituyó un medio de resistencia.
Adicionalmente, se tuvo en cuenta el tiempo de contracción y relajación de los músculos del piso pélvico, estableciendo la progresión en términos de aumento en los segundos al mantener la contracción y número de contracciones, todo esto con el fin de buscar más resistencia al realizar los ejercicios.
Otro aspecto que se tuvo en cuenta fue el cambio de posiciones como mecanismo de progresión, etapa del programa que se realizó en grupo y que consistió en un trabajo inicial de posiciones en que la gravedad no influía sobre los músculos del piso pélvico con el fin de buscar la toma de conciencia de tales músculos, y de un trabajo en posiciones en contra de la gravedad (de rodillas, sedente, de pie, cuclillas), con el objetivo de añadir resistencia a la acción del piso pélvico. Sin embargo, en el trabajo realizado con las pacientes, se observó dificultad en ciertas posiciones como cuadrúpeda, decúbito supino con rodillas en el pecho y decúbito prono, no tanto por la dificultad de los ejercicios sino por la contextura física de algunas de ellas (abdomen prominente, sobrepeso e hiperlordosis), lo que no implicó un retraso importante en el fortalecimiento de los músculos del piso pélvico.
Por otra parte, se trabajaron ejercicios de postura ya que, la mayoría de las participantes presentaban alteraciones en ésta, lo que podría significar en un futuro anormalidades en la estática lumbopélvica y por ende cambios en las presiones de la vejiga ocasionando factores que alteren la continencia urinaria.
Teniendo en cuenta los anteriores aspectos, se podría afirmar que el programa de ejercicios no sólo influyó sobre la fuerza muscular sino que también contribuyó a la normalización del tono del núcleo fibroso central del periné, hecho que se sustenta con lo que afirma Grosse (2001), al decir que la contracción de los músculos elevadores del ano produce una ascensión del núcleo fibroso central del periné. La percepción de este desplazamiento refuerza la comprensión de esta musculatura, lo cual constituye un mecanismo de retroalimentación que favorece tanto la tonicidad como la fuerza. Teniendo en cuenta lo anterior, el desarrollo de la primera semana del programa se enfatizó en la correcta realización de estas contracciones; por tanto, como se observa en los resultados las participantes en el estudio que al iniciar presentaban hipotonía del núcleo fibroso central del periné, al finalizar las cuatro semanas de la aplicación del programa éste se normalizó.
En cuanto a las sinergias musculares, en el programa también se incluyeron ejercicios específicos para eliminarlas, y de esta manera conseguir que las contracciones del piso pélvico fueran más efectivas, lo cual conlleva una mejor representación cortical de estos músculos y por ende a una automatización de las acciones de los mismos e integración de ellos a las actividades de la vida diaria. Resulta interesante el hecho que, si bien todas las pacientes mostraron un aumento de la fuerza muscular del piso pélvico, no sucedió lo mismo con la eliminación de las sinergias musculares abdominales, lo cual sugiere que no necesariamente la total eliminación de estas influye de forma negativa sobre la fuerza muscular. Sin embargo, no se podría afirmar que la calidad de la contracción sea igual en una paciente que logró la eliminación a otra que no lo logró, pues tal como lo afirma Grosse (2001), si una paciente presenta fuertes sinergias musculares, su disminución constituye un gran resultado pues no se llegará a suprimirlas en su totalidad. En el caso de las sinergias en músculos aductores y glúteos si se logró su desaparición en todas las pacientes.
Como afirma Grosse (2001), el músculo elevador del ano es el principal en la continencia urinaria a nivel de la unión cervicouretral con la capacidad de empujar la uretra y el cuello vesical contra la sínfisis del pubis durante el esfuerzo, por tanto es necesario que en la educación de los ejercicios perineales se desarrollen las cualidades de esta musculatura: Fuerza, Resistencia y Aguante, las cuales se tuvieron en cuenta durante la aplicación del programa de ejercicios y que sin duda, influyeron en el fortalecimiento de los músculos del piso pélvico tal como se demuestra en los resultados.
Todo lo antes mencionado evidencia la efectividad del programa de ejercicios a corto plazo (cuatro semanas), que no obstante, debe ser continuado por cada una de las participantes del estudio, ya que a largo plazo (veinte, treinta años), se constituirá como mecanismo protectivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Por otra parte, debido a que el objetivo principal del estudio fue el fortalecimiento de la musculatura del piso pélvico, implicaba el abordaje a zonas intimas de la mujer y que en la sociedad aún son consideradas como un tabú, por esto se dificultó la captación de una muestra amplia para comprobar con mayor veracidad la efectividad del programa de ejercicios; además, el enfoque preventivo en la incontinencia urinaria no es muy tomado en cuenta por algunas instituciones lo que constituyó una limitante para la realización del proyecto en sitios donde había gran cantidad de población vulnerable y las cuales se beneficiarían de éste.
En adición, aunque el instrumento de medición para la fuerza muscular de los elevadores del ano, es subjetivo, no deja de ser válido sobre todo si se considera que en Colombia es difícil y costosa la importación de un instrumento de medición objetivo, específicamente el perineómetro.
Es importante también mencionar que al evaluar la fuerza muscular de los elevadores del ano se encontraron algunas participantes con calificación de 1/5 según los parámetros de la tabla 1. Lo que quiere decir que presentaban contracción débil y no desplazamiento, pero no por ello significaba presencia de incontinencia urinaria, ya que ninguna de estas participantes manifestaba tener escapes de orina, además hay factores como por ejemplo el hecho de que muchas de estas mujeres presentaban debilidad del piso pélvico, pero la inervación estaba íntegra por lo que la contracción se daba de forma refleja y por consiguiente se conservaba la continencia; en el caso de las mujeres primíparas que fueron sometidas a episiotomía, sucede esto, ya que hay debilidad pero el aporte neurológico está bien.
En otros casos, puede pasar que por poca representación cortical la propiocepción esté disminuida, lo cual influye en la contracción de los músculos del periné. Por lo tanto, como lo afirma Grosse (2001), la continencia urinaria está asegurada por una presión intrauretral permanentemente más elevada que la presión intravesical. Los elevadores, por medio de sus expansiones, rodean la uretra proximal, y por lo tanto, pueden representar un segundo esfínter, por esto se afirma que en pacientes con calificación de 1/5 continentes podría existir debilidad de los elevadores del ano pero el esfínter uretral ejercería su función al 100% preservando así la continencia urinaria. Con lo anterior, también Gray (1995) afirma que en muchas mujeres puede haber descenso pélvico sin presencia de escapes urinaria, lo que significa que no siempre una calificación de 1/5 en el examen muscular resultaría de la presencia de un prolapso.
Teniendo en cuenta que muy pocos fisioterapeutas se han dedicado a la intervención en incontinencia urinaria, fue difícil también encontrar un asesor que tuviera la disponibilidad de tiempo para dedicarlo al desarrollo del proyecto, que sin embargo orientó la realización de éste eficazmente.
No obstante, cabe destacar que el programa tuvo gran acogida tanto entre las directivas del hospital como en las participantes seleccionadas, ya que para ellos fue una alternativa novedosa porque no conocían el perfil preventivo que se maneja en la incontinencia urinaria. Adicionalmente, fue satisfactorio para las participantes ya que muchas de ellas reconocieron que lo aprendido durante las sesiones del programa les servirá en un futuro.
Con lo anterior, desarrollar este proyecto brindó la oportunidad de conocer otra área de desempeño de los fisioterapeutas en cuanto a su perfil preventivo y en pro de la salud pública.
Autor: Angélica María Pérez, Alexandra María Rodríguez, A
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