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Cirugía general
SIDA Y CIRUGIA
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) EN LAS SALAS DE CIRUGIA
EL PROBLEMA
Los trabajadores de la salud, y en especial los cirujanos, están expuestos a numerosos riesgos ocupacionales. Recientemente ha aparecido un nuevo riesgo, de singular gravedad, que se deriva de la exposición accidental a sangre o fluidos corporales de pacientes con SIDA, la nueva epidemia que afecta a varios millones de personas en el mundo. El riesgo de contraer esta seria infección, cuya tasa de mortalidad es del 100%, está determinado por dos factores principales: la elevada y creciente prevalencia de pacientes infectados con VIH (virus de la inmunodeficiencia adquirida humana) en la sociedad actual, con la correspondiente demanda de atención médica, y el número de traumatismos accidentales y exposición a sangre o líquidos contaminados que sufre el personal hospitalario y los cirujanos en especial.
Una exposición del personal de salud al VIH requiere condiciones específicas y es definida de la siguiente manera: la sangre, los tejidos o los líquidos y secreciones corporales del paciente infectado se introducen a través de la piel del trabajador de salud por herida penetrante o por lesiones en la piel (parenteral o percutáneo) o hacer contacto con las mucosas de los ojos, boca o nariz (muco-cutáneo). La imposibilidad de conocer el estado de un paciente con respecto a infección previa por VIH obliga a los trabajadores hospitalarios a considerar a todos los pacientes como potencialmente infectados con SIDA o con cualquier otro patógeno sanguíneo, tal como el virus de la hepatitis B (VHB), y a ceñirse rigurosamente a las normas que definen las precauciones orientadas a minimizar el riesgo de exposición y contaminación.
EL AGENTE
El virión VIH es una partícula esférica compuesto en su interior por dos moléculas idénticas de RNA, el genoma, rodeado de proteínas centrales en las cuales está incorporada una enzima, la transcriptasa reversa, necesaria para la vida del virión, y una membrana externa o capa lípida que contiene glicoproteínas de 41 a 120-160 kilodaltons, gp41 y gp120, las fracciones identificables como bandas en la prueba Western Blot.
FORMAS DE TRANSMISIÓN
El VIH se transmite, casi en forma exclusiva, por tres vías principales. La más frecuente es el contacto sexual, bien sea homo o heterosexual, incluido el contacto orogenital. También puede ocurrir la transmisión peri-natal, de la madre al hijo. La vía que reviste importancia específica para los trabajadores de la salud es la que resulta de la infección con la sangre o sus derivados y con las secreciones y fluidos corporales, bien sea por inoculación directa mediante transfusiones de sangre infectada, tatuajes y acupuntura o la lesión por agujas y elementos cortantes, o el contacto directo de la piel o las mucosas.
Cualquiera situación que permita el contacto entre el virus y el tejido del individuo sano es un potencial camino abierto a la infección. Lógicamente es muy alta la posibilidad de infección por el mecanismo de las heridas y punciones accidentales que se presentan en el curso de operaciones y procedimientos invasivos, o por el contacto con piel no intacta o con las conjuntivas y mucosas que resulta de las simples salpicaduras de material contaminado.
EL RIESGO DE CONTAMINACIÓN QUIRÚRGICA
Se calcula que la posibilidad de punción accidental durante un procedimiento quirúrgico es del orden de uno por cada cuarenta casos operados. Estudios recientes sobre la rata de perforación de guantes indican un porcentaje mayor, del orden de 48%; sin embargo, no todas las perforaciones de un guante resultan en contacto de la sangre o fluidos del paciente con la piel del cirujano, y por ello generalmente se acepta que la cifra real se encuentra alrededor del 5%.
Del total de accidentes de contaminación, el 95% corresponde a punciones accidentales con agujas y el 4.5% restante está representado por heridas con la hoja del bisturí o quemaduras con el electro cauterio. Este tipo de accidentes es más frecuente en aquellas especialidades que manejan fragmentos óseos y elementos cortantes implantables, como es el caso de la cirugía ortopédica.
El procedimiento que se relaciona con el mayor número de punciones accidentales es el cierre de la pared abdominal en un sólo plano, durante el cual la búsqueda de la aguja en forma digital representa un situación propicia para el accidente. Desafortunadamente en la mayoría de los casos en que ocurre el accidente no se conoce con anterioridad el estado serológico del paciente, lo cual obliga a iniciar todo el estudio para instaurar las correspondientes medidas de precaución. En nuestro medio el estudio para VIH sólo puede ser realizado con la anuencia del enfermo.
En una investigación llevada a cabo en el Departamento de Cirugía del Colegio Médico de Nueva York, que abarcó a 376 cirujanos (incluidos residentes de especialidades quirúrgicas), se encontró que el 76% de tales accidentes ocurre en el quirófano, el 77% se presenta durante procedimientos electivos, el 63% es auto inflingido y que la mayoría de ellos afectan la mano no dominante del cirujano (71%) y en ésta el dedo índice es el más frecuentemente comprometido.
Al interrogar a los cirujanos sobre la accidentes de este tipo en su ejercicio profesional, se encuentra que el 86% contesta afirmativamente. Aunque no toda punción lleva necesariamente a la infección, las cifras actuales revelan que entre mil punciones entre uno y cuatro individuos seroconvertirán.
Autor: Manuel Cadena Gutiérrez, MD, FACS Fernand
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