NIVELES DE EVIDENCIA Recomendaciones I: Condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo II: Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva o divergencia de opinión sobre la utilidad y eficacia de un procedimiento o tratamiento IIa: Peso de la evidencia y la opinión está a favor de la utilidad o la eficacia IIb: Peso de la evidencia. La opinión es menor para definir adecuadamente la utilidad y la eficacia III: Condiciones en las cuales hay evidencia o acuerdo general que el procedimiento o el tratamiento no es útil o efectivo y en algunos puede ser dañino

Las crisis hipertensivas se definen como una elevación severa de la tensión arterial y se clasifican en urgencia y emergencia.

Emergencias hipertensivas

Se denomina emergencia hipertensiva cuando los síntomas son severos y se encuentra compromiso progresivo de un órgano blanco. Se requiere disminución inmediata de las cifras tensionales para prevenir o limitar el daño del órgano blanco. El manejo inicial de las emergencias hipertensivas requiere hospitalización, usualmente en la unidad de Cuidado Intensivo, seguido por una evaluación del grado de daño del órgano blanco. La meta inicial del tratamiento es obtener una disminución parcial de la presión arterial a un nivel no crítico más seguro, aunque no necesariamente lograr niveles de presión arterial normales ya que la disminución rápida de presión arterial puede provocar hipoperfusiónsevera. Los pacientes hipertensos crónicos tienen niveles de autorregulación mayores que los normales, corregir la presión arterial abruptamente podría producir isquemia severa en el ámbito coronario, cerebral y renal. La meta inicial es disminuir la tensión arterial en un 25% (en minutos hasta 2 horas) o cercana a un nivel de 160/100. En pacientes con disección aórtica o edema pulmonar agudo la reducción en minutos es apropiada, en pacientes con accidente cerebrovascular la reducción debe ser más gradual. Con la mayoría de los agentes parenterales la reducción de la presión arterial se acompaña de retención de líquidos y sodio lo cual puede conducir a resistencia al tratamiento. El uso de diuréticos de asa no está indicado en el tratamiento rutinario de las emergencias hipertensivas pero puede usarse como en estados donde inicialmente hay sobrecarga hídrica y tardíamente en el tratamiento para mantener una diuresis adecuada y evitar la pseudotoleranciaal medicamento antihipertensivo. Sin importar el tipo de emergencia hipertensiva para controlar la presión arterial, un objetivo debe ser iniciar un régimen oral tan pronto el paciente pueda tolerarlo. Esto permite disminuir y retirar los agentes parenteralesmás temprano, además el cambio abrupto de agentes parenteralesa orales puede precipitar otra crisis hipertensiva.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS	TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Encefalopatía hipertensiva	·      Labetalol
Hipertensión maligna	·      Nitroprusiato de sodio, labetalol
Hipertensión severa asociado a complicaciones severas ü      Cerebrovascular ·      Hemorragia Intracraneana ·      Hemorragia subaracnoidea ·      Infarto cerebrovascular aterotrombótico ü      Renal ·      Falla renal progresiva rápida ü      Cardíaco ·      Disección aórtica aguda ·      Falla ventricular con edema pulmonar ·      Síndrome coronario agudo	·      Labetalol, nitroprusiato ·      Labetalol, nitroprusiato ·      Labetalol, nitroprusiato ·      Labetalol, Nitroprusiato + b-bloqueador ·      Nitroglicerina, furosemida. ·      Nitroglicerina, b-bloqueador, IECA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA	MEDICAMENTO DE ELECCIÓN
Eclampsia o hipertensión severa del embarazo	·      Hidralazina, labetalol
Estados con exceso de catecolaminas ·      Crisis de feocromocitoma ·      Interacciones de los IMAO con medicamento o comida (tiramina). ·      Algunos casos de hipertensión de rebote por suspensión del medicamento (Clonidina, metildopa).	·      a-bloqueador, a+b - bloqueador ·      a- bloqueador (fentolamina, prazocin) ·      a-bloqueador (fentolamina, prazocin)
Hipertensión inducida por drogas ·      Sobredosis de simpaticomiméticos o drogas con acción similar (Fenilciclina, LSD, cocaína, fenilpropanolamida, etc. ).	·      Cocaína: a-bloqueador ·      Solución oftálmica: a-bloqueador, a+b - bloqueador. ·      Descongestionante nasal: a+b-bloqueador
Traumatismo craneano	·      Labetalol
Postoperatorio de puentes aortocoronarios	·      Nitroprusiato, nitroglicerina, b-bloqueador
Sangrado postoperatorio en el ámbito  de líneas de sutura	·      Nitroprusiato, labetalol, b-bloqueador

MANEJO DE HIPERTENSIÓN EN DESÓRDENES CEREBROVASCULARES AGUDOS
Nivel de presión (en mm Hg)	Manejo
Infarto cerebral ·      Diastólica > 140 ·      Sistólica > 220 o diastólica entre 121 a 140 o presión arterial media > 130 con diastólica < 140. ·      Sistólica 185 a 220 o diastólica 105 a 120 ·      Sistólica < 185 o diastólica < 105	·      Nitroprusiato Na, 0.5-1 mg/kg. /min. IV ·      Labetalol, 10 mg IV en 1-2 min, repetir o doblar cada 10-12 minutos hasta 300 mg. Alternativa: enalapril 1 mg en 5 minutos, luego 1-5 mg c/6h ·      No tratamiento agudo a menos de transformación hemorrágica del infarto cerebral, infarto del miocardio, falla renal aguda o disección aórtica concomitante. ·      No tratamiento agudo.
Hemorragia intracerebral ·      Diastólica > 140 ·      Presión arterial media > 130, o sistólica > 180 y diastólica < 140. ·      Presión arterial media < 130 y sistólica < 180	·      Nitroprusiato de sodio ·      Labetalol o enalapril (como está indicado arriba) ·      No tratamiento agudo
Hemorragia subaracnoidea ·      Diastólica > 140 ·      Media > 130 y diastólica < 140 ·      Media < 130	·      Nitroprusiato de sodio IV ·      Labetalol o enalapril ·      No tratamiento agudo

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Agente	Dosis	Inicio/duración acción al suspenderla	Precauciones
Nitroprusiato de sodio	0.25-1mg/kg/minuto IV infusión, Dosis máximo solo 10 minutos	Inmediatamente 2-3 minutos después de suspensión	Náusea, vómito, calambres musculares, intoxicación por tiocianatos, acidosis, cianuro, metahemoglobi-nemia. Las bolsas y el medicamento deben estar cubiertos de la luz.
Nitroglicerina	5-100 mg/kg/minuto intravenosa	2-5 minutos /5-10 minutos	Cefalea, metahemoglobinemia. taquicardia, vómito, flushing
Hidralazina	Bolo: 10-20 mg intravenosa o 10-40 mg intramuscular, repetir cada 4-6 horas	10 minutos IV/ 1 hora IV 20-30 minutos IM/4-6 horas IM	Taquicardia. Cefalea, vómito, empeoramiento de angina.
Fentolamina	5-10 mg c/5-10 minutos	2-4 minutos /1-2 horas	Hipotensión arterial severa
Enalaprilato	0.625-1.25 mg cada 6 horas intravenosa	15-60 minutos /12-24 horas	Hipotensión, falla renal en pacientes con estenosis renal bilateral.
Verapamilo	5-10 mg IV, puede seguirse bolo de 3-25 mg hora IV	1-3 minutos/30-60 minutos	Hipotensión arterial, bloqueo aurículoven-tricular
Labetalol	20-80 mg en bolo cada 5 minutos, infusión 2 mg/min.	5-10 minutos/2-6 horas	Broncoespasmo, bloqueo cardíaco, hipotensión arterial
Esmolol	Bolo: 500 mg/kg. IV Infusión: 25-300 mg/kg/minuto IV	1-5 minutos /5-30 minutos	Bloqueo aurículoventricular primer grado, falla cardíaca, broncoespasmo.

Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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