·        Las secreciones pulmonares purulentas y

·        Los infiltrados pulmonares radiológicos.

Los infiltrados radiológicos son generalmente indispensables para el diagnóstico, y representan el exudado inflamatorio resultante de la invasión bacteriana, más que los alvéolos llenos de las bacterias mismas. La fiebre generalmente es el resultado de la activación de múltiples sustancias pro-inflamatorias por lo tanto puede presentarse antes de que sean aparentes los infiltrados radiológicos. Los infiltrados pueden ser muy pequeños y difíciles de apreciar especialmente en radiografías portátiles que requieren una pausa inspiratoria lo cual es prácticamente imposible cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para el diagnóstico. Igualmente, en pacientes debilitados incapaces de cumplir con las especificaciones técnicas de la radiografía del tórax postero-anterior y lateral e imposibilitados para una inspiración profunda es más difícil su interpretación.

La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a más de definirlos más exactamente que la placa simple del tórax (4). La sensibilidad diagnóstica de la radiografía del tórax de una infección nosocomial pulmonar estará muy disminuida en aquellos casos en los cuales hay existencia previa de infiltrados pulmonares, como en el caso del sida y del síndrome de dificultad respiratoria del adulto en los cuales es muy difícil definir la presencia de nuevos infiltrados neumónicos sobre-agregados. Los hallazgos falsos positivos son aún más frecuentes que los falsos negativos previamente descritos; las causas más frecuentes de infiltrados pulmonares, particularmente presentes en pacientes en ventilación mecánica (tabla II) son siempre el diagnóstico diferencial de la neumonía nosocomial, inclusive muchos de ellos estarán acompañados de fiebre al momento de su presentación. La presencia de infiltrados pulmonares no causantes de fiebre simultáneamente con otras patologías extra-pulmonares febriles también hace muy difícil el diagnóstico inicial.

Tabla II DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL -INFILTRADOS PULMONARES RADIOLÓGICOS NO NEUMÓNICOS-

Aspiración (*)

Síndrome de dificultad respiratoria en fase proliferativa (*)

Infartos pulmonares (*)

Atelectasias (**)

Hemorragia pulmonar (**)

Derrame pleural (**)

Edema pulmonar

Neumonía de lenta resolución con bronchiolitis obliterans (BOOP)

(*) Fiebre asociada                                (**) Pueden asociarse con fiebre

Las atelectasias son generalmente la causa más frecuente de infiltrados pulmonares; la rápida desaparición con maniobras de terapia respiratoria es usual, recordando que también la hemorragia y la aspiración se resuelven rápidamente, las tres entidades son causas reconocidas de fiebre asociada. La menos conocida causa de infiltrados pulmonares es la aspiración de contenidos gástricos, que se presenta inclusive en pacientes intubados siendo facilitada por la posición de decúbito; la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de grandes volúmenes de aspiración, y también es reconocida causa de fiebre después de haberse practicado endoscopia digestiva o respiratoria, presentándose fiebre horas después del procedimiento. Múltiples estudios han demostrado que no existen signos radiológicos patognomónicos de neumonía en pacientes intubados y que no se correlacionan con hallazgos endoscópicos o post-mortem, inclusive el proveer con historia clínica detallada al radiólogo empeora las posibilidades diagnósticas (4).

La interpretación de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológico también es difícil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos y debido a la alta frecuencia de aspiración no es sorprendente lograr cultivar micro-organismos patógenos en las secreciones traqueales, al igual que de las secreciones acumuladas en la luz del tubo orotraqueal. En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patógenos como Pseudomonas  aureuginosa o el Staphylococcus aureus,no asegura el diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. La excepción está constituida por Legionellaya que nunca se ha documentado colonización por este micro-organismo sin enfermedad (4).
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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