En el transplante de médula ósea autóloga y alogénica la hemorragia alveolar difusa se observa en un porcentaje variable entre un 14 - 23% con una mortalidad que puede llegar a ser hasta de un 70%. Los glucocorticoides en altas dosis, en bolos de 1.000 mg/día durante 3 días, seguidos de una reducción gradual durante los 2-3 meses siguientes pueden mejorar su pronóstico. Esta complicación que se presenta días o semanas después del trasplante frecuentemente obliga a la intubación orotraqueal del paciente y a la ventilación mecánica. La recomendación actual es el uso de metilprednisolona a una dosis de 125-250 mg cada 6 horas durante 4-5 días, seguidos de una gradual reducción durante las siguientes 2-4 semanas.

Glucocorticoides en el manejo de la

neumonía por Pneumocystis carinii

A pesar de que la incidencia de neumonía por Pneumocistis carinii ha disminuido por el uso de profilaxis, sigue siendo la infección oportunista más frecuente asociada con HIV y también la causa infecciosa más frecuente diagnosticada en pacientes HIV positivos que requieren admisión a la Unidad de Cuidado Intensivo por presentar falla respiratoria aguda. Antes del uso de glucocorticoides la mortalidad era por encima del 85% en aquellos que requirieron ventilación mecánica. Estudios practicados rápidamente demostraron un aumento franco en las cifras de mortalidad y prolongación de hospitalización en pacientes que recibieron placebo en comparación con aquellos que recibieron glucocorticoides, por lo tanto dichos estudios fueron suspendidos prematuramente y el esquema rutinario de manejo es con glucocorticoides. El esquema recomendado por un panel de expertos realizado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos es de prednisona 40 mg dos veces al día del día 1 al día 5, 40 mg/día desde el día 6 hasta el día 10, y 20 mg/día desde el día 11 hasta el día 21. Metilprednisolona endovenosa es el tratamiento definido para aquellos pacientes que no pueden usar la vía oral. La neumonía por pneumocystis carinii no se presenta exclusivamente en personas HIV positivas sino también se ha observado en pacientes sometidos a transplante de órganos sólidos, de medula ósea, quimioterapia por cáncer y por enfermedades malignas hematológicas; en personas con enfermedades inflamatorias crónicas que requieren el uso prolongado de glucocorticoides y otros medicamentos inmunosupresores (metotrexate).

Glucocorticoides en la neumonía eosinofílica aguda

 Este síndrome se caracteriza por:

·        Enfermedad aguda febril de menos de 5 días de duración

·        Falla respiratoria aguda hipoxémica

·        Infiltrados difusos alveolares en los Rx del tórax

·        Presencia de más de 25% de eosinófilos en el lavado bronquio-alveolar

·        Ausencia de infección por hongos o parásitos

·        Rápida y completa respuesta a los glucocorticoides

·        Ausencia de reactivación al suspender los glucocorticoides

La duración de la enfermedad se ha reportado entre 3 y 22 días; ocasionalmente hay un rápido desarrollo de falla respiratoria en horas o días. Tos, fiebre, dolores musculares y disnea acompañados de dolores pleurales son los principales síntomas que se presentan. El cuadro hemático no necesariamente demuestra eosinofilia y los infiltrados pulmonares siempre son bilaterales. Las biopsias pulmonares trans-bronquiales o abiertas demuestran infiltrados intersticiales y alveolares con daño agudo y crónico alveolar en organización.

Los glucocorticoides son indispensables en su tratamiento, usando 60-125 mg/día de metilprednisolona endovenosa cada 6 horas, observando rápidas mejorías en horas o días, siendo del 100% en 7 días. Los glucocorticoides deben reducirse en forma gradual durante las 4-12 semanas siguientes.

Glucocorticoides en la neumonitis

secundaria al uso de bleomicina

La bleomicina es un antibiótico que tiene actividad anti-tumoral comprobada en tumores de cabeza y cuello, cérvix, esófago, tumores de células germinales, linfomas y enfermedad de Hodking, habiéndose demostrado la presencia de una neumonitis intersticial aguda como complicación por su utilización que puede llegar a producir falla respiratoria y muerte hasta en un 11% de los pacientes que la reciben. A pesar de que no hay estudios controlados que revisen la utilidad de los glucocorticoides en el manejo de la neumonitis secundaria a la utilización de bleomicina, estudios clínicos han demostrado su utilidad y en ausencia de otras terapias alternas, se recomienda la utilización de glucocorticoides a una dosis de 60-100 mg/día de prednisona o su equivalente, para una reducción gradual posterior de acuerdo a la evolución clínica.

Asma bronquial y glucocorticoides

Anteriormente el asma se consideraba una enfermedad en la cual había aumento en la contractilidad del músculo liso de las vías aéreas en respuesta a múltiples estímulos bronco-constrictores. Estudios durante los últimos 10 años confirman que la reducción en el diámetro de las vías aéreas no solamente es secundaria a un efecto bronco-constrictor sino que contribuyen otros factores como aumento de la permeabilidad de los capilares de la mucosa bronquial, edema de la pared bronquial, infiltración por células inflamatorias, aumento en la cantidad de secreciones bronquiales con taponamiento de las pequeñas vías aéreas. Este proceso inflamatorio responde muy pobre y lentamente a medicamentos broncodilatadores.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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