Los cambios fisiológicos que acompañan el envejecimiento afectan los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos. Los efectos de los cambios relacionados con la edad sobre la farmacocinética son variables y difíciles de predecir debido a que pueden deberse sólo a la edad o a la combinación entre edad, enfermedades acumuladas y circunstancias del medio ambiente a veces impredecibles. Para poner solo un ejemplo, no es lo mismo la farmacocinética de un medicamento como un antibiótico de tipo aminoglucósido en un paciente de 80 años de edad sin compromiso evidente de la función renal y que vive a 1.800 metros sobre el nivel del mar, que la de un paciente con los mismos 80 años, diabético, con compromiso leve de la función renal y que ha sido trasladado recientemente a un sitio mucho más cálido a nivel del mar en donde su volemia y su tasa de filtración glomerular se han visto seriamente alteradas y no han tenido aún tiempo de adaptarse. En este segundo caso puede presentarse más fácilmente toxicidad renal por el antibiótico elegido como consecuencia de la combinación entre factores relacionados con la edad (80 años), con enfermedades con efectos acumulativos (diabetes mellitus y su impacto sobre el riñón) y por el medio (aumento de la temperatura y aumento de las pérdidas hídricas insensibles).

Pero, antes de proseguir con el tema central, creo indispensables algunas palabras sobre la medicina basada en evidencias y los pacientes de edad avanzada. En esta época el nuevo paradigma de la medicina ha sido el de dar respuesta, tanto en diagnóstico como en terapéutica, a las preguntas planteadas por el estado de salud de los pacientes con base en evidencias obtenidas de trabajos científicos cuyo grado de recomendación pueda ser definido de manera precisa. Este paradigma, denominado Medicina Basada en Evidencia, a pesar de su indudable valor en el diagnóstico y el tratamiento y en la selección de medicamentos y en la evaluación de estrategias de seguimiento en los pacientes en general, no resulta aplicable en los pacientes de edad avanzada. Aunque esta afirmación parezca, un exabrupto resulta necesario que pongamos los pies en la tierra y aceptemos que debido a sus circunstancias especiales no es posible hacer una buena Medicina Basada en la Evidencia, al menos de acuerdo con los criterios hasta el momento establecidos, en este tipo de pacientes. Son varios los problemas de los pacientes de edad avanzada con respecto a la Medicina Basada en la Evidencia. Para empezar, por lo general no son incluidos en los estudios de fármacos y cuando se incluyen ancianos en dichos estudios son ancianos jóvenes completamente saludables. Es por ello que los resultados sobre estudios de fármacos a gran escala, a largo plazo, aleatorizados, en la mayoría de los casos no son aplicables a los pacientes de edad avanzada que tienen múltiples enfermedades y que están tomando varios medicamentos a la vez. Ante este problema con la evidencia lo más razonable es considerar al paciente de edad avanzada desde el punto de vista individual, evaluar sus condiciones fisiológicas generales de hidratación, nutrición, gasto cardíaco etc. , y tratar de definir de qué manera su estado podría afectar la farmacocinética de un medicamento determinado.

Alteraciones de la farmacocinética en los ancianos

Absorción

Con respecto a la absorción son varias las alteraciones en las personas de edad avanzada que pueden limitar de alguna manera o alterar la absorción de los medicamentos. Estos cambios fisiológicos incluyen disminución en la superficie de absorción, disminución del flujo sanguíneo esplácnico, aumento del pH gástrico y alteración de la motilidad digestiva. Sin embargo, a pesar de la aparente importancia de estas alteraciones son pocos los cambios que realmente se presentan en las personas de edad avanzada con respecto a la absorción de los medicamentos, circunstancias que no implican que no debamos tener en cuenta posibles problemas relacionados con la absorción de fármacos en este grupo de pacientes.

Distribución

Son varios los cambios fisiológicos en las personas de edad avanzada que implican alteración en la distribución de los fármacos, en especial la disminución del agua corporal total, la disminución de la masa corporal magra y el incremento de la grasa corporal total. Esto haría que los fármacos que se distribuyen en los líquidos corporales tuvieran una concentración mucho más elevada en los pacientes de edad avanzada y a su vez haría que los fármacos liposolubles tuvieran una vida media más prolongada en estos pacientes.

Entre los fármacos cuyo volumen de distribución se encuentra disminuido, es decir: los niveles del fármaco tienden a ser más altos, se encuentran la cimetidina, la digoxina, el etanol, la gentamicina, la meperidina, la fenitoína, la quinina y la teofilina. Entre los medicamentos en los que, en las personas de edad avanzada, se presenta aumento en el volumen de distribución, es decir: los niveles del fármaco tienden a ser más bajos como consecuencia de las alteraciones relacionadas con la edad, se encuentran el acetaminofén, el diazepam, el oxacepam, el prazosin, los salicilatos, el tiopental y la tolbutamida.

Hay otros cambios fisiológicos en las personas de edad avanzada que también tienden a alterar la distribución de fármacos. Dichos cambios son la disminución en la concentración de albúmina sérica y la alteración de la unión de los fármacos a proteínas. Esto tiene importancia desde el punto de vista de la farmacocinética en cuanto a que puede aumentar la fracción libre en el plasma de algunos fármacos que tienen gran afinidad por las proteínas. La alteración en la albúmina puede deberse en muchos casos a desnutrición, circunstancia que está presente hasta en el 20% de los ancianos hospitalizados. La hipoalbuminemia incrementa los niveles libres de fármacos altamente unidos a proteínas como la quinidina, el coumadin, la rifampicina y el propranolol.

Metabolismo

Son varios los cambios fisiológicos de las personas de edad avanzada que se relacionan de manera directa con una alteración en el metabolismo de ciertos fármacos. Dichos cambios incluyen reducción de la masa hepática, disminución del flujo sanguíneo hepático, y disminución del metabolismo de fase I. Estos cambios ayudan a que disminuya el metabolismo del primer paso de muchos fármacos y a que disminuya la tasa de biotransformación de otros. Entre los medicamentos con metabolismo hepático prolongado que se prescriben comúnmente a personas de edad avanzada y con los cuales debe tenerse sumo cuidado por el riesgo de toxicidad debida a la disminución del metabolismo hepático se encuentran el acetaminofén, la amitriptilina, los barbitúricos, el diazepam, la difenhidramina, el flurazepam, el ibuprofeno, el labetalol, la lidocaína, la meperidina, la nortriptilina, la fenitoína, el prazosin, el propranolol, la quinidina, los salicilatos, la teofilina, la tolbutamida y la warfarina.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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