·        Técnica y sitio de la inserción

·        Características del catéter: material y número de vías o luces

·        Características propias de enfermedad del paciente

·        La diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos

·        El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción

·        La contaminación por vecindad

·        La administración de soluciones endovenosas contaminadas

·        La carencia de una guía de manejo 

Los catéteres multilumen tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoría hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres luces incrementa el riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión (1, 13-15). A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de éstos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad. Un seguimiento de catéteres venosos centrales en pacientes con trauma múltiple reporta un porcentaje de infección de 2.09 por 1000 días catéter, no encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías (16). En el estudio de la Fundación Santa Fe de Bogotá (1999) mencionado se encontró un porcentaje de infección de 2.4% para los catéteres trilumen contra un 1.9% y 1.6% para los unilumen y bilumen respectivamente (4).

Aunque la mayoría de la literatura referida en la "Guía para la prevención de infección relacionada con catéteres intravasculares" sugiere una diferencia en el porcentaje de infección tan alto como del 2.7 de las venas yugulares sobre las subclavias, en nuestro estudio se encontró 1.3% de las yugulares sobre el 2.5% de las subclavias, y 2.6% de las periféricas y femorales (4).

Catéter arterial central o de arteria pulmonar: llamado también catéter de Swan Ganz, difiere de los otros catéteres venosos centrales en que es insertado a través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano de un mayor calibre (7.5-8.5 Fr), algunos están recubiertos por una capa heparinizada que al parecer disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, formación de trombos y posterior colonización de microorganismos. Numerosos estudios reportan la relación existente entre la permanencia del catéter y la BRC y recomiendan no dejarlo colocado por más de 3-5 días (17-19).   Se reporta también una relación entre la vía de acceso, el sitio donde se insertó el catéter y las precauciones de barrera utilizada; encontrándose en dos de los estudios que las venas yugulares tuvieron un porcentaje más alto de infección que cuando se utilizaron las subclavias (18-21). En un análisis realizado por Echeverri de Pimiento S, et al (1998) de 1.825 catéteres de arteria pulmonar se encontró un porcentaje de bacteremia relacionada con el catéter de 4.7 por 1000 días catéter, la vía de inserción más comprometida fue la subclavia (3.1%) seguida de la femoral (2.5%) y la yugular (1.5%). Los principales gérmenes encontrados fueron la K. pneumoniae, el E. faecalis, S aureus, entre otros (22). Otro estudio realizado por los mismos autores reportó que el catéter de arteria pulmonar se comporta, para efectos de BRC, como un catéter trilumen (4, 22).

Catéter venoso central de inserción periférica (PICC):insertados a través de las venas basílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto que permiten alcanzar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones mecánicas e infecciosas, a diferencia de los catéteres centrales directos. El espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el pecho, además aleja el catéter de secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, están asociados con una tasa de flebitis de 2.2 a 9.7%, y de 5-10% de incidencia de trombosis venosa directamente relacionada con el tiempo de permanencia del catéter. En nuestro hospital, el porcentaje de flebitis es del 7.7%. A pesar de que muchos estudios citados por el CDC han reportado rangos de permanencia de 10-73 días, algunos lo han usado por más de 300 días (1, 4). Pese a que es un catéter que ha tenido buena aceptación en países como Estados Unidos, no hay suficientes estudios que respalden recomendaciones específicas en cuanto a su permanencia y prevención de complicaciones infecciosas asociadas, además se requiere instaurar un programa de entrenamiento y certificación de personal altamente calificado (1). En nuestra institución se otorgó prerrogativas a enfermeras especializadas del área de pediatría para el paso de este tipo de catéteres desde hace tres años con excelentes resultados (4).

Catéteres a largo plazo o permanentes

Catéter venoso central tunelizado: la tunelización tiene como finalidad alejar el sitio de inserción de la vena que se va a acceder en los tejidos más profundos; son implantados quirúrgicamente y por lo general se usan para administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis. Los más comunes son Hickman, Quinton, Broviac, Groshong. Es un catéter de silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o porción de Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del Dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos. Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos aleatorizado, no encontró diferencia entre éstos y los catéteres venosos centrales no tunelizados (1).

Catéter venoso central implantado: consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio o plástico, con una membrana de silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento y facilita la punción con una aguja especial a través de la piel.   Tiene una larga permanencia (en nuestra experiencia aproximadamente cinco años). Está asociado con un porcentaje bajo de BRC (0.21 por 1000 días catéter) comparado con otros catéteres tunelizados (2.77 por 1000 días catéter, p<0.001) (23-24). Una revisión de cuatro estudios recientes de pacientes adultos con cáncer con catéteres tunelizados y totalmente implantados indicó que entre el 13 y el 33% de éstos fueron retirados a causa de BRC, del 19 al 27% a causa de infección local y del 3 al 25% por trombosis relacionada con el catéter (25).   Los catéteres a largo plazo tienden a comportarse como una prótesis, por lo tanto, una vez el catéter sea colonizado por hongos o Estafilococo, se manifiesten infecciones recurrentes o bacteremia persistente y en presencia de necrosis del bolsillo se recomienda su retiro(26). A pesar de que su uso es seguro y cada vez más común requiere el entrenamiento permanente del personal que tiene a su cargo el manejo de este tipo de catéteres.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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