Cuando los pacientes no responden a este tratamiento y no se logra una excreción urinaria de sodio igual o superior al sodio ingerido, se presenta una ascitis refractaria, la cual ocurre hasta en 10% de los casos.

En general, un cirrótico con ascitis refractaria debe ser enlistado en un programa de trasplante hepático, ya que la mortalidad en 2 años se puede acercar a un 50%. Se continúa el tratamiento con restricción salina y diuréticos y a la vez se debe disponer de otras terapéuticas.

La primera terapia y tal vez la más fácilmente disponible y de gran efectividad es la paracentesis de grandes volúmenes.

Si se hace un drenaje hasta de seis litros de ascitis, no se requiere usualmente de restitución de volumen plasmático. Cuando la ascitis drenada es superior a seis litros, se debe iniciar infusión intravenosa para mantener el volumen plasmático efectivo. La albúmina humana es la sustancia de elección, infundiéndose entre 4 a 6 gramos por litro de ascitis drenada. Esta conducta previene las complicaciones de hipovolemia y disminución de la perfusión renal. Otras sustancias utilizadas con gran efectividad son el dextran 70, el haemaccel y hasta la solución salina normal.

Otras alternativas terapéuticas para la ascitis refractaria han sido la derivación peritoneo-venosa y los TIPS (shunt intrahepático transyugular porta-sistémico). Estos dos procedimientos no son libres de complicaciones serias y son altamente dependientes de la experiencia para realizarlos.

Todos los tratamientos aquí mencionados para el manejo de la ascitis refractaria deben considerarse transitorios mientras se consigue el donante adecuado para trasplante hepático. Sólo serán terapias definitivas y paliativas cuando hay contraindicación absoluta para trasplantar.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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