¿Si ya estaba claro que había una intoxicación por benzodiazepinas por qué no utilizaron flumazenil?

El flumazeniles un inhibidor central altamente competitivo de los receptores de benzodiazepinas que permite revertir rápidamente el coma inducido por benzodiazepinas en el período postanestésico o en el tratamiento de una intoxicación. Es muy útil para evitar tener que intubar al paciente intoxicado exclusivamente con benzodiazepinas. Se administra a razón de una primera dosis de 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta se administran otros 0.3 mg IV, si aún no hay respuesta se administran 0.5 mg IV y si persiste el coma se pueden continuar administrando 0.5 mgIV cada 30 segundos hasta un total de 3 mg. Si con esta dosis no se alcanza el objetivo buscado (recuperación de la conciencia) la administración de flumazenil, además de medida terapéutica, puede servir como prueba diagnóstica: en este caso o el paciente no está intoxicado por benzodiazepinas o ingirió además otro tóxico o existe una lesión adicional del SNC (metabólica, circulatoria o estructural, incluso traumática) que no ha sido detectada. El efecto del flumazenildura sólo de una a cinco horas, por lo que el paciente debe continuar en observación permanente y administrar nuevas dosis so pena de tener que intubarlo de emergencia. En los casos en los que se requieran múltiples dosis repetidas debería considerarse mantener una infusión continua a razón de 0.2 a 1 mg/hora.

La intoxicación por benzodiazepinas rara vez es mortal debido a que su rango terapéutico es muy amplio. Sin embargo la administración IV rápida puede inducir paro respiratorio al igual que una dosis oral muy elevada. En ambos casos el tratamiento consiste en ventilar artificialmente al paciente mientras desaparecen los efectos del tóxico. Por ello, la única razón para administrar un antídoto como el flumazenil es evitar el tener que intubar al paciente, pero la administración de flumazenil no es inocua: en los pacientes intoxicados con antidepresivos tricíclicos la administración de flumazenil puede revertir el único factor estabilizante de membrana presente en el momento y dejar actuar libremente los antidepresivos generando convulsiones o arritmias fatales, además en los pacientes adictos a las benzodiazepinas es posible inducir un síndrome de abstinencia hiperagudo, más difícil de manejar que la propia intoxicación por benzodiazepinas. Es por ello que el empleo del flumazenil debe limitarse a la reversión de sedación en anestesia y a evitar la intubación en un paciente en coma debido exclusivamente a la intoxicación por benzodiazepinas pero por lo demás estable.

En esta paciente no había seguridad absoluta de que la intoxicación fuese exclusiva por benzodiazepinas y existía además una importante inestabilidad hemodinámica que contraindicaban el empleo del flumazenil. Era obvio que no estábamos frente a un cuadro típico de intoxicación por benzodiazepinas; de hecho los únicos hallazgos clínicos asociados a benzodiazepinas eran la pérdida de conciencia y la hiporreflexia, pero estas también pueden ser producidas por otros muchos tóxicos y había signos que definitivamente no se debían a las benzodiazepinas. La Tabla 1 muestra los hallazgos típicos de la intoxicación por benzodiazepinas en comparación con el cuadro de la paciente.

Tabla 1. Hallazgos típicos de la intoxicación por benzodiazepinas en comparación con el cuadro de la paciente

	Benzodiazepinas	Paciente
Estado de conciencia	Coma	Coma
Pupilas	Miosis o normales	Midriasis
Temperatura corporal	Hipotermia (no siempre)	Piel seca caliente
Reflejos	Hiporreflexia	Hiporreflexia
Frecuencia cardiaca	Inalterada (a no ser como respuesta refleja)	Taquicardia (bradicardia en casos más severos)
Intervalo PR	Normal	Prolongado
QRS	Normal	Prolongado
QT	Normal	Prolongado
Presión arterial	Hipotensión que responde a líquidos	Hipotensión de difícil manejo

¿Y qué tal utilizar no una medida farmacológica sino una mecánica para evitar la intubación?

El mantenimiento de las vías aéreas en los pacientes intoxicados se lleva a cabo de la misma manera y con las mismas medidas que se recomiendan en todo protocolo de reanimación básica: flexionar el cuello con la cabeza en extensión (a menos que se sospeche traumatismo cervical), traccionarla mandíbula para alinear las vías aéreas y evitar que la lengua se vaya hacia atrás y las obstruya; examinar la faringe y utilizar la succión o los dedos o una pinza de Magill para remover cualquier tipo de cuerpo extraño o secreción.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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