En los casos fatales la muerte suele ocurrir bien sea precozmente, a las 6 horas de la intoxicación, como consecuencia de cardiotoxicidad, o más tardíamente como consecuencia de complicaciones pulmonares o de falla orgánica múltiple. El hallazgo característico de cardiotoxicidades la presencia de un eje desviado a la derecha y de una onda R más grande que la onda S en la derivación aVR del electrocardiograma junto con prolongación del complejo QRS por encima de los 100 ms. En cualquier caso, la duración del QRS en los pacientes intoxicados con antidepresivos tricíclicos se correlaciona de manera directa con la aparición de arritmias cardíacas y de convulsiones.

Los niveles séricos de antidepresivos tricíclicos se correlacionan de manera directa con la severidad de la intoxicación. Niveles menores de 300 ng/mL (1000 nMol/L) pueden considerarse terapéuticos, mientras que niveles por encima de 1000 ng/mL (3300 nmol/L) establecen el diagnóstico de intoxicación severa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta al medir los niveles séricos que muchas pruebas son específicas para unos determinados antidepresivos pero no miden sus metabolitos mientras que otras, no tan específicas, son mejores en la medida que de una vez miden el tóxico y sus  metabolitos activos.

Por lo visto hasta el momento, resulta fácil deducir que es muy poco lo que podemos agregar al tratamiento de esta paciente. Lo que debía hacerse ya ha sido hecho y, lamentablemente, no es posible implementar medidas tendientes a incrementar la eliminación del tóxico realmente eficaces. Sin embargo, contamos con un arma poderosísima que, sin lugar a dudas modifica el pronóstico en estos casos: la administración de bicarbonato disminuye el riesgo de convulsiones y de arritmias en grado tal que ha sido considerado un verdadero antídoto en este tipo de intoxicaciones. Más allá del efecto que pueda tener alcalinizando la orina (efecto que este caso no tiene ningún beneficio porque la sustancia que deseamos eliminar no es polar), o del efecto que la alcalinización del pH sanguíneo tenga sobre la velocidad de disociación del tóxico a partir de las proteínas de la sangre (efecto también de mínimo valor dado el amplísimo volumen de distribución de este tipo de tóxicos), la alcalosis metabólica inducida en estos casos por el bicarbonato permite estabilizar la membrana tanto neuronal como de la fibra miocárdica reactivado la inhibición que sobre los canales rápidos de sodio había impuesto el tóxico. En los pacientes con intoxicación por antidepresivos tricíclicos que hayan convulsionado o que presenten alteración electrocardiográfica secundaria al tóxico o incluso en pacientes intoxicados por sustancias desconocidas con alteraciones electrocardiográficas compatibles, debe administrarse bicarbonato de sodio por vía intravenosa a dosis suficientes para mantener el pH sanguíneo entre 7.45 y 7.55. Se debe iniciar con la administración de una dosis bolo de bicarbonato de 1 a 2 mEq por kilogramo de peso corporal y continuar con la misma dosis cada una a dos horas dependiendo de los valores de las nuevas mediciones del pH sanguíneo. También se puede administrar el bicarbonato después de la primera dosis en infusión continua a razón de 0.1 a 0.5 mEq/kg cada hora, titulando la dosis hasta conseguir un pH sanguíneo estable entre 7.45 y 7.55.

La paciente fue extubada a las 48 horas de su ingreso, después que recuperó la conciencia y se estabilizó hemodinámicamente; continuó en cuidados intensivos bajo monitorización electrocardiográfica permanente y recibiendo bicarbonato por vía intravenosa en infusión continua durante 3 días más. Desde que estuvo conciente, incluso horas antes de la extubación, se solicitó valoración por psiquiatría. Al sexto día salió de la unidad de cuidados intensivos y continuó hospitalizada por tres días más mientras se organizaba el entorno familiar y laboral que iba a recibirla a su egreso. En la actualidad trabaja como auxiliar de enfermería en un servicio de ambulancias de la ciudad.

¿Como habría tratado la aparición de convulsiones en esta paciente?

La fenitoína es de beneficio incierto en estos casos. Se prefiere la administración de benzodiazepinas o de barbitúricos. Por fortuna, la paciente se había administrado una buena dosis profiláctica de benzodiazepinas y las convulsiones no fueron nunca un problema porque para cuando los niveles de las mismas empezaron a disminuir ya habíamos iniciado tratamiento con bicarbonato.

¿Cómo habría tratado la aparición de convulsiones en esta paciente?

El bicarbonato es también el tratamiento de elección en estos casos. Si se presentan arritmias casi con seguridad que el pH no ha alcanzado los niveles adecuados para evitarlas. Se puede administrar además lidocaína y betrilio sin riesgo. Los antiarrítmicos clase I A y los betabloqueadores están contraindicados. En ocasiones resulta indispensable colocar un marcapasos transitorio para superar un bloqueo auriculoventricular severo. También puede resultar indispensable la colocación de un catéter de Swan-Ganz para un adecuado manejo de líquidos.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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