Los antidepresivos tricíclicos poseen un margen terapéutico escaso: la diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica es mínima. La ingestión de dosis apenas 10 veces por encima de la dosis terapéutica produce intoxicación severa.

Su efecto terapéutico y tóxico se debe a que bloquean la recaptación de neurotransmisores sinápticos tan importantes como norepinefrina, serotonina y dopamina en el sistema nervioso central. Además, poseen actividad anticolinérgica y efecto bloqueador alfa adrenérgico junto con un efecto similar al de la quinidina sobre el corazón. Además, los antidepresivos tricíclicos poseen un efecto similar al de la quinidina sobre la membrana de la célula cardiaca inhibiendo los canales rápidos de sodio encargados de iniciar el potencial de acción de la célula (la acidosis metabólica o respiratoria contribuye a empeorar el cuadro pues inhibe aún más dicho canal).

Se absorben muy bien por vía oral y los niveles séricos alcanzan su pico máximo más o menos a las 2 a 6 horas, pero sus efectos anticolinérgicos pueden dar lugar a retardo en la absorción y, en tal caso, los picos séricos máximos pueden aparecer entre 6 y 12 horas después de la intoxicación. Los antidepresivos tricíclicos se unen bastante bien a las proteínas del plasma y, además, tienen unos volúmenes de distribución muy altos, en el rango de los 20 a 40 L/kgde peso corporal, por lo que las diversas formas de aumentar la excreción renal del tóxico resultan en ellos inefectivas (forzar la diuresis, hemodiálisis e incluso hemoperfusión no tienen ningún beneficio en estos casos). El metabolismo es especialmente hepático, pero en la mayoría de los casos genera metabolitos activos (la amitriptilina da lugar a nortriptilina y la imipramina a desipramina). Menos del 5 % del tóxico es excretado sin cambio en la orina en el curso de una intoxicación severa. A medida que pasa el tiempo los subsiguientes pasos metabólicos dan lugar a metabolitos cada vez más polares susceptibles de eliminación renal, pero ello toma tiempo. Por todo esto la vida media de los antidepresivos tricíclicos es larga, de 25 a 30 horas, pero dadas las especiales circunstancias que acompañan la farmacología de estas sustancias durante la intoxicación aguda este lapso puede ser mucho mayor.

Desde el punto de vista clínico la intoxicación por antidepresivos tricíclicos da lugar a tres síndromes: efectos anticolinérgicos, efectos cardiovasculares y convulsiones. Dichos efectos comienzan a desarrollarse a los 30 minutos de la ingestión y alcanzan su punto máximo entre dos y seis horas después de la misma. Cuando la sobredosis no es muy severa predominan los efectos anticolinérgicos que incluyen sedación, delirio, coma, midriasis, piel caliente y seca, mucosas secas, taquicardia, íleo y retención urinaria. También se pueden presentar fasciculaciones musculares que a veces se confunden con convulsiones. A nivel cardiovascular tienen también efecto anticolinérgicoque, junto con la inhibición en la recaptación de catecolaminas da lugar a taquicardia e hipertensión leve. Sin embargo esta última se ve compensada por los efectos vasodilatadores del bloqueo alfa adrenérgico periférico.

Cuando la sobredosis es mayor da lugar a depresión severa del sistema nerviososcentral, asociada a convulsiones, cardiotoxicidad e hipotensión. La cardiotoxicidad, secundaria tanto a los efectos anticolinérgico y de bloqueo alfa-adrenérgico, como al efecto similar a la quinidina sobre la membrana, incluye taquiarritmiasventriculares, bloqueos en la conducción aurículoventriculary de la conducción intraventricular, bradicardia terminal y disminución del gasto cardíaco. Este ominoso cuadro puede verse complicado por neumonía aspirativa y edema pulmonar.

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos es muy grave: pacientes que inicialmente estaban concientes pueden súbitamente perder la conciencia o convulsionar sin la más mínima evidencia de alteración previa, además cualquier medida que uno tome para revertir una arritmia puede dar lugar a efectos contraproducentes, por ejemplo, sacando abruptamente al paciente de la taquicardia para llevarlo hacia una bradicardia incluso más amenazante para su vida y viceversa; de hecho, en el pasado se aconsejaba revertir los efectos cardiovasculares anticolinérgicos en este tipo de intoxicación mediante la administración de fisiostigmina, en la actualidad esta conducta está completamente contraindicada porque puede empeorar los trastornos en la conducción, producir asistolia, disminuir la contractilidad cardiaca, empeorar la hipotensión y favorecer las convulsiones. Por las mismas razones están contraindicados los betabloqueadores y los antiarrítmicos de la clase I A (quinidina, procainamida y disopiramida): tratar una taquicardia en un paciente de este tipo mediante betabloqueadores o antiarrítmicos I A solo serviría para llevar al paciente a una bradicardia más peligrosa aún.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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