¿Cómo podría incrementarse la remoción del tóxico en este caso?

Obviamente la remoción de un tóxico administrado por vía intravenosa no es posible mediante lavado gástrico, para hacerlo resulta indispensable apelar a forzar la diuresis o realizar hemodiálisis o hemoperfusión, sin embargo en las benzodiazepinas de este caso ninguna de las medidas mencionadas ha demostrado utilidad. Estas medidas sí pueden ser muy útiles en otros casos, especialmente para tóxicos con un peso molecular inferior a 500 Daltons, hidrosolubles y con bajo porcentaje de fijación a las proteínas plasmáticas. Por esta razón es indispensable la identificación adecuada del tóxico. En este caso ya teníamos, además, una clara idea de la presencia de una sustancia probablemente tóxica ingerida momentos antes de la administración IV del midazolam, pero aún no había resultados de laboratorio.

¿Puesto que ya había un tóxico en el tubo digestivo, qué otras medidas podrían adelantarse para limitar aún más su absorción luego del lavado gástrico?

A pesar de que en otra época el uso de carbón activado decayó en gran medida, en la actualidad todos los protocolos para el manejo de intoxicaciones deben incluirlo. Aunque se requieren estudios a gran escala para establecer su verdadero papel, su eficacia ha sido confirmada en estudios recientes de casos y controles. De hecho, hasta el momento parece más efectivo que la inducción del vómito y el lavado gástrico solos. El carbón activado se administra en una dosis de 100 g (otros recomiendan 1 g por kg de peso) disueltos en un volumen igual de agua (bien sea por la sonda nasogástricao por la sonda empleada para hacer el lavado gástrico) con lo cual se logra la adsorción a su gran superficie de muchos tóxicos, disminuyendo con ello de manera eficaz la absorción intestinal de los mismos. También puede administrarse una primera dosis previa al lavado gástrico por la misma sonda de lavado mientras el paciente se estabiliza y con el fin de que las primeras infusiones de líquido del lavado no lleven el tóxico más allá del píloro. Las sales altamente ionizables (por ejemplo, de litio, hierro y cianuro) o las moléculas polares muy pequeñas (como el metanol y el etanol) son muy poco adsorbidas por el carbón activado y por ello su empleo no ha demostrado utilidad en estos casos. Su empleo está contraindicado únicamente en pacientes con abolición de ruidos intestinales, íleo u obstrucción intestinal. Tampoco debe usarse en la ingestión de caústicosa menos que sea indispensable impedir la absorción de otro tóxico ingerido. Su empleo antes de una endoscopia de vías digestivas altas obligará a posponer esta por dificultades técnicas.

Muchos investigadores han alabado las bondades del carbón activado administrado en dosis repetidas (15 a 30 g cada 2 a 4 horas después de la dosis inicial) pues al crear una columna continua de carbón en el tubo digestivo el carbón activado genera una especia de diálisis transmembrana a través de la mucosa intestinal: la elevada concentración sanguínea del tóxico en la circulación entérica frente a su concentración cercana a cero en el líquido intestinal (por efecto del carbón activado que lo adsorbe), lo obliga a pasar de la circulación hacia la luz intestinal en donde es capturado de nuevo por el carbón activado, el cual mantiene un gradiente elevado y un paso continuo del tóxico desde la circulación hacia la luz del tubo digestivo. El carbón activado junto con el tóxico adsorbido a su superficie debe ser obligado a abandonar el tubo digestivo mediante la administración de un catártico salino del tipo del sulfato de magnesio (15 a 30 g por dosis), pero no con cada dosis de carbón sino en dosis alternas o con cada tercera dosis. Los catárticos no deben administrarse con cada dosis de carbón activado catárticos por que aumentan el riesgo de deshidratación y alteraciones electrolíticas. Las metas en la administración de dosis repetidas de carbón activado incluyen la mejoría clínica del paciente o la disminución de los niveles séricos del tóxico, aunque de manera empírica no se lleva su administración más allá de las 24 o 48 horas. En los pacientes que no están intubados y en quienes no se justifica por tanto una sonda nasogástrica se puede administrar el carbón activado por vía oral. Si no lo tolera por náuseas o vómito se puede administrar metoclopramida u ondansetróna dosis bajas.

Los catárticos salinos sirven para reducir el tiempo de transito de los tóxicos en el intestino (disminuyendo, posiblemente, con ello su absorción) y también para disminuir los efectos constipantes de las dosis múltiples de carbón. Aunque no han mostrado mejorar la morbilidad o la mortalidad o disminuir la estancia hospitalaria tampoco se ha demostrado su inutilidad.

Los paraclínicos solicitados fueron informados como normales con excepción de la búsqueda para tóxicos que demostró niveles elevados de benzodiazepinas y niveles séricos muy altos de antidepresivos tricíclicos (512 ng/mL).

¿Con la convicción de que, además de la intoxicación por benzodiazepinas, estamos frente a una intoxicación por antidepresivos tricíclicos, que medidas adicionales deben tomarse?

En primer lugar, las medidas tomadas hasta el momento son las adecuadas para cualquier caso de intoxicación, sea por benzodiazepinas, por antidepresivos tricíclicos o por cualquier otro tóxico. En segundo lugar, este informe de laboratorio explica, por fin, muchos de los hallazgos clínicos en la paciente, incompatibles con una intoxicación pura por benzodiazepinas y justifica a posteriori la perseverancia del equipo médico en no administrar flumazenil como antídoto para las benzodiazepinas. En tercer lugar, si ya estábamos en alerta ante la gravedad del cuadro de la paciente, este hallazgo nos pone en alerta máxima: la intoxicación por antidepresivos tricíclicos a pesar de ser una de las más comunes en el paciente con intento de suicidio sigue siendo una de las intoxicaciones más graves y de más difícil manejo& y lo único racional que podemos hacer es administrar bicarbonato, pero no para alcalinizar la orina y forzar la excreción renal sino, como se verá, por otros motivos. De hecho dicha medida se inició desde que se tomó la decisión de realizar el lavado gástrico, ante la alta probabilidad, dadas las alteraciones electrocardiográficas presentes, de que hubiera otro tóxico de por medio y que dicho tóxico fuera un antidepresivo tricíclico. Pero vamos por partes.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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