h) Parcial de orina para determinar la presencia de cristaluria, hemoglobinuriao mioglobinuria.

          i) Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil.

¿Solicitaría niveles séricos o urinarios de otros tóxicos potenciales?

Bien sea porque no exista evidencia sobre cuáles fueron todos los tóxicos responsables del cuadro clínico (en este caso se reinterrogó a la familia y, al parecer, no había otros) o porque clínica o epidemiológicamente esté justificado, es indispensable solicitar niveles específicos de diversos tóxicos (acetaminofén, antidepresívos tricíclicos, opiáceos, barbitúricos, cocaína, etc. ) incluso en los casos en los que, como en el descrito, toda la evidencia circunstancial (el relato de los familiares en este caso) tienda a implicar un único tóxico. La imposibilidad de estabilizar hemodinámicamente a esta paciente a pesar de garantizar un soporte respiratorio y hemodinámico óptimos justifican plenamente la solicitud de niveles de otros tóxicos, más aún si se tiene en cuenta que en los verdaderos intentos de suicidio (aquellos que no son meros gestos suicidas dirigidos a llamar la atención, aunque a veces con consecuencias fatales) es frecuente que exista más de un tóxico o más de un método.

La identificación temprana de la sustancia tóxica (o de sus ingredientes potencialmente tóxicos) permite ahorrar tiempo y disminuir el riesgo de toxicidad y complicaciones, particularmente en situaciones en las que un antídoto específico puede salvar la vida o prevenir lesiones severas sobre los órganos (por ejemplo: metanol, acetaminofén, arsénico, hierro). En general, basta que la determinación del tóxico sea de tipo cualitativo para que se puedan implementar las medidas terapéuticas específicas. Por ello es muy importante tratar de obtener la sustancia tóxica original o su envase y, cuando sea posible, hacer además los exámenes pertinentes para su rápida y positiva identificación en sangre, orina u otros líquidos corporales. Para el efecto es necesario comunicar al laboratorio de toxicología cuales son las sospechas clínicas sobre tóxicos potenciales en cada caso específico y enviar al mismo, desde el ingreso del paciente, muestras de sangre y orina para su almacenamiento temporal y posterior procesamiento si se requiere. Si el paciente se recupera fácilmente las muestras se descartan, pero si el manejo de la intoxicación lo requiere, dichas muestras serán de gran   utilidad para establecer el origen de la intoxicación o guiar el tratamiento. En diversos sitios existen protocolos estandarizados de búsqueda de sustancias tóxicas que pretenden evaluar la presencia de los tóxicos más comunes en orina y en contenido gástrico. La sangre no es un buen material para las pruebas de búsqueda de tóxicos, pero sí lo es para la determinación cuantitativa de los mismos una vez sea posible especificar de qué tóxico se trata.

Son numerosos los casos en los que las determinaciones cualitativas no son suficientes y debemos obtener además determinaciones cuantitativas de tóxicos en sangre. Estas últimas son necesarias en los casos en los que existe una correlación precisa entre los niveles séricos y los efectos del tóxico, circunstancia que puede guiar la terapia en cuanto al empleo de antídotos específicos o de diálisis. Las sustancias tóxicas que requieren niveles séricos para su adecuado manejo, con la respectiva intervención, pueden observarse en la Tabla 2.

Tabla 2.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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