Estudios con medicamentos que pueden estimular la erradicación del virus C mediada por el interferón a están en proceso. El uso concomitante de L-arginina (precursor de óxido nítrico) o fosfolípidos esenciales con interferón a pueden aumentar el efecto supresivo sobre la viremia con mayores posibilidades de erradicación del virus C. Estos resultados son preliminares y requieren de verificación mediante más estudios.

Otros antivirales recientemente estudiados en el tratamiento de la hepatitis C son la amantadina y rimantadina. Estos antivirales hidrosolubles son activos contra influenza tipo A. El mecanismo de acción probable es mediante el bloqueo de la transcripción primaria del ARN viral, o bloqueando la proteína matriz de la membrana viral necesaria para la internalización del virus por endocitosis. Los estudios de monoterapia con amantadina o rimantadina 200 mg diarios por 3 a 6 meses en no respondedores a interferón a mostraron descenso transitorio de las aminotransferasas y de la viremia durante el tratamiento, pero la respuesta sostenida fue insignificante. El uso combinado de interferón-a y amantadina no aporta ningún beneficio adicional a la combinación interferón-a y ribavirina. Estudios preliminares comparando interferón-a-ribavirina con terapia triple de interferón-a-ribavirina-amantadina demuestran una respuesta al final del tratamiento superior con la terapia triple. Aún no se saben las diferencias en respuesta sostenida después de 6 meses de tratamiento.

Tabla II TRATAMIENTOS PARA HEPATITIS C
Antivirales	Inmunomoduladores
Ribavirina*	Interferón a*
Amantadina	Timosina a
Rimantadina	Acido Ursodeoxicólico
L-arginina + Interferón a	AINES Interleuquinas Fosfolípidos esenciales
Antioxidantes	Futuro
Vitamina E n-acetil cisteína antisense glutamina	Molecular:             Oligonucleótidos                       antivirales:   Inhibidor de proteasa   Inhibidor ARN polimerasa   Inhibidor de helicasa Inmunomoduladores:              Vacunas ADN              Acs. Neutralizantes Combinación:              Antiviral+inmunomodulador              Múltiples antivirales
* Aprobados para tratamiento de hepatitis C

Futuro en el tratamiento de las hepatitis B y C

Se ha aprendido bastante a partir de la investigación en el tratamiento para la infección por VIH. El uso de terapia combinada con múltiples antivirales que ataquen el sistema replicativo viral a diferentes niveles más la utilización de diversas sustancias inmunomoduladoras podrá aumentar la eficacia para erradicar la infección o al menos controlarla persistentemente, previniendo así el daño progresivo hepático.

A la vez, se están elaborando nuevas estrategias terapéuticas que sin duda en el futuro abrirán un camino más amplio en el éxito terapéutico contra las hepatitis virales crónicas. En hepatitis B hay gran investigación en el ámbito molecular para el desarrollo de oligonucleótidos antisense y ribozomas que atacarán pasos específicos de la replicación del virus, y que al usarlos combinadamente con interferón-a y múltiples antivirales simultáneos posiblemente aumentarán la respuesta sostenida y la erradicación viral en el paciente infectado. La investigación en hepatitis C tampoco se ha quedado atrás, iniciando estudios en el desarrollo también de oligonucleótidos antisense y ribozimas, así como nuevos agentes dirigidos a diferentes blancos del virus y que en combinación con interferón-a y ribavirina seguramente mejorarán la respuesta a largo plazo. Es de esta manera que se buscan agentes que controlen la infección a diferentes niveles, por ejemplo: neutralización extracelular del virus para evitar nueva infección de células; alteración de la replicación viral intracelular mediante inhibición de enzimas virales y del huésped, o por destrucción del genoma viral; aumento de la respuesta inmune contra el virus C y disminución de la inflamación productora del daño hepático. Para el futuro se tendrá disponibilidad de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra regiones específicas del genoma que serán capaces de prevenir la unión de las partículas virales a las células no infectadas. También se está avanzando en el desarrollo de sustancias inhibitorias de la replicación viral mediante la inhibición de diferentes sistemas enzimáticos, así como se está haciendo en el manejo de la infección por VIH. En los flavivirus como el virus C existe un complejo multienzimático responsable de la replicación, entre los cuales están diferentes proteasas, helicasas y polimerasas que si se logran inhibir, se podrá cortar el ciclo de replicación normal del virus. Ya están en su primera etapa de desarrollo inhibidores específicos de proteasa, helicasa, y polimerasa que sin duda aportarán un gran avance en el manejo efectivo de la hepatitis C.

Conclusión

Aún estamos lejos del tratamiento ideal para las hepatitis virales crónicas. Con el desarrollo de nuevos agentes antivirales e inmunomoduladores se logrará mejorar el porcentaje de respuestas sostenidas y de erradicación viral que permitirán no sólo mejorar la calidad de vida de los infectados, sino también prolongar la vida previniendo el desarrollo de enfermedad hepática avanzada con cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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