Las BLEEx son primariamente enzimas mediadas por plásmidos que con frecuencia se derivan de una enzima relacionada, ya sea TEM o SHV. Tanto TEM como SHV son enzimas primigenias que confieren resistencia a ampicilina. Las BLEEx, derivadas como mutantes de ellas, típicamente codifican mutaciones puntuales que resultan en mutaciones de 1-4 aminoácidos; estas substituciones inducen cambios en el sitio activo de la enzima, que reducen la actividad de un grupo amplio de antibióticos que incluye cefalosporinas de espectro extendido que poseen un grupo oximinoy monobactámicos. Cefamicinasy carbapenems mantienen su estabilidad contra estas cepas. Recientemente se ha descrito un número de BLEEx que no se relacionan con las enzimas TEM y SHV (11).   En muchos casos los plásmidos que codifican BLEEX también expresan co-resistencias a otros antibióticos como aminoglicósidos, trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas (12).

Hasta el momento se han identificado más de 120 tipos diferentes de BLEEx y cada una confiere un patrón de sensibilidad discretamente diferente, lo cual complica la selección del tratamiento (13). Es importante anotar que las cepas que poseen b-lactamasas TEM o SHV mediadas por plásmidos y además b-lactamasas AmpC, pueden aparentar que poseen fenotipos diferentes; sin embargo, las que poseen AmpC son típicamente resistentes a las cefamicinas como cefoxitina o cefotetan y no son inhibidas por los inhibidores de b-lactamasas. Por lo tanto, en una cepa que sea portadora de b-lactamasas TEM, SHV y AmpC, la presencia de una BLEEx puede estar enmascarada cuando la prueba confirmatoria se base en la disminución de la concentración inhibitoria mínima (MIC) de ceftazidima o cefotaxima cuando se añade ácido clavulánico(14).

Detección en el laboratorio

Con el fin de mejorar la detección en el laboratorio de cepas productoras de BLEExel Comité Nacional de los EEUU para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS) recomienda que el muestreo se realice en cepas de E. coli, K. oxytoca y K. pneumoniae y que se use una CIM de 2 mg/mlo más con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, aztreonam y cefpodoxima. Una vez que se ha identificado un microorganismo con una CIM elevada, se requieren métodos confirmatorios. Para el efecto, el NCCLS determina que se usen ceftazidima o cefotaximacon y sin ácido clavulánico. Una disminución de tres veces o más en la CIM de cada uno de los antimicrobianosprobados en combinación con ácido clavulánico, en relación a su  CIM cuando se prueba solo, confirma un fenotipo de BLEEx (15). En la actualidad existen además pruebas comerciales confiables y relativamente fáciles de realizar tales como las tarjetas Vitek ESBL y las tiras de E-test ESBL, que facilitan la tarea de los laboratorios para identificar este tipo de cepas (8).

Si se logra que este tipo de pruebas se adopte de manera sistemática por la mayoría de los laboratorios, la identificación temprana de estos microorganismos permitirá sin duda tomar medidas para su control y disminuirá las complicaciones serias que se observan en pacientes que reciben un tratamiento aparentemente apropiado (13).

Epidemiología

Como parte del proyecto SENTRY (1997-1999), se estudiaron > 70.000 aislamientos bacterianos, de los cuales 12.876 correspondieron a E. coli, 4. 668 a K. pneumoniae, 1406 a P. mirabilis y 455 a especies de Salmonella. Las cepas de K. pneumoniae con un fenotipo de BLEEx fueron más prevalentes en Latinoamérica (45.4%), seguidas por las de la región del Pacífico occidental (24.6%), Europa (22.6%), Estados Unidos (7.6%), y Canadá (4.9%). Aunque el número de cepas de E. coliy P. mirabilis productoras de BLEEx fue menor, estas también fueron más frecuentes en América Latina. Las especies de Salmonella que expresaron un fenotipo de BLEEx fueron mucho menos comunes (Pacífico Occidental 3.4%; Latinoamérica 2.4% y Europa 0.8%) (16). En el mismo estudio se encontraron altas tasas de co-resistencia contra aminoglicósidos, tetraciclina, teimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas. Como se ha demostrado previamente, el análisis molecular de cepas seleccionadas productoras de BLEEx, permite obtener evidencia de diseminación intrahospitalaria de este tipo de microorganismos (17). En este sentido la electroforesis de campo pulsado puede ser de gran utilidad (18). En pacientes que han estado colonizados o infectados con cepas de K. pneumoniae productoras de BLEExse han identificado factores específicos de riesgo que incluyen hospitalización prolongada, estadía en cuidado intensivo, catéteres urinarios o arteriales y exposición a antibióticos, particularmente cefalosporinas de espectro extendido (19).

Implicaciones Clínicas

Se han publicado numerosos estudios que describen la epidemiología, los métodos de detección en el laboratorio y la caracterización molecular de las BLEEx; sin embargo hay pocos que revelen información sólida acerca de las implicaciones clínicas de la presencia de cepas productoras de BLEEx, de las alternativas terapéuticas y de los resultados en los pacientes. En una revisión reciente, no se encontraron estudios prospectivos en relación con las posibles opciones terapéuticas y los resultados finales en individuos con infecciones severas (13). En esa revisión se hallaron datos limitados sobre resultados terapéuticos en siete informes de casos (20-26), nueve reportes sobre epidemias nosocomialesy dos estudios retrospectivos (27-35). Curiosamente, en la mayoría de los estudios epidemiológicos no se provee información sobre los antibióticos usados, régimen, dosis, duración del tratamiento o susceptibilidad in vitro del agente. Un estudio retrospectivo dio información detallada sobre la terapia antimicrobiana(36 ) y otro realizó la caracterización molecular de los tipos de BLEEx, lo que permitió la correlación entre los diversos tipos y el resultado terapéutico (37). La mayoría de los regímenes consistieron de imipenem, cefalosporinas de espectro extendido con o sin aminoglicósido, beta-lactámicos + inhibidor de betalactamasa y agentes no beta-lactámicos como ciprofloxacina, amikacina, tobramicina y trimetoprim-sulfa.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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