Medicamentos para alcanzar las metas del c-LDL

No está por demás recalcar que aunque se decida iniciar medicamentos el manejo no farmacológico de los factores higiénicos debe continuar e inclusive se debe motivar al paciente a tener una mayor adherencia a los cambios de hábito. Igualmente no se debe descuidar el manejo de los otros factores no lipídicos, como la HTA, el tabaquismo, recomendar el uso de aspirina,  etc.

Por lo general  las estatinas son los medicamentos de primera elección.   Se debe evaluar  la respuesta a las seis semanas. Si se ha logrado el nivel deseado del c-LDL se debe continuar igual pero si no se ha obtenido la meta se puede aumentar la dosis o combinarse con   una sal secuestradora de  ácidos biliares o con el ácido nicotínico. Se requiere nuevamente evaluación a las 12 semanas de iniciado el tratamiento para verificar si se obtuvo la meta del c-LDL y realizar nuevos ajustes. De  ahí en adelante los controles se deben hacer  cada  4 a 6 meses.

Los medicamentos indicados,  y su efecto sobre el perfil lipídico, se encuentran en la siguiente Tabla

Medicamento (clase)	Efecto sobre los lípidos	Efectos secundarios	Contraindicaciones	Resultados clínicos
Inhibidores de la    HMG-CoA r (estatinas)	Disminuye LDL 18-55% Aumenta HDL 5-15% Disminuye TG  7-30%	Miopatía. Aumenta enzimas hepaticas	Absoluta: enf hepa- tica. Relativa: uso de otras drogas*	Disminución de EC, mortalidad y pro- cedimientos
Secuestradores de ácidos biliares	Disminuye LDL 15-30% aumenta HDL  3-5% TG  = o  los puede aumentar	Estreñimiento, mala absorción de otras drogas	Absoluta: TG >de 400mg. Relativa Tg > de 200mg	Dism. eventos coro- narios mayores y muerte CV
Acido nicotínico	Disminuye LDL  5-25% Aumenta HDL  15-35% Disminuye TG 20-50%	hiperglicemia,hiper- uricemia, flushing hepatotoxicidad	absoluta: enf hepá- tica, gota. Relati- va: diabetes, enf. acido peptica	Disminuye  eventos coro- narios mayores y muerte CV
Fibratos	DisminuyeLDL  5-20% Aumenta HDL 10-20% Disminuye TG 20-50%	Miopatía, calculos biliares, dispepsia	Absoluta: falla re- nal y hepática se- vera	Disminuye eventos co- ronarios mayores

Consideraciones especiales:

·        Los pacientes con c-LDL muy elevado  ( > 190mg/dl) generalmente presentan formas genéticas de hipercolesterolemia.   La detección temprana permite el inicio de terapia en adultos jóvenes para prevenir EC a largo plazo  Generalmente se requiere terapia combinada para lograr las metas.

·        Pacientes con triglicéridos elevados. Por lo general  son pacientes con síndrome metabólico aunque  se deben descartar causas secundarias (medicamentos,  diabetes mellitus y desórdenes genéticos).   Los triglicéridos se consideran un factor de riesgo independiente por el potencial aterogénico de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (remanentes). Estas partículas no se miden fácilmente en el laboratorio.   Para saber el nivel de las  lipoproteínas ricas en triglicéridos se debe calcular el Colesterol no HDL  (que es la suma del  c-LDL  + todas las VLDL).   La meta del valor del colesterol no HDL en pacientes con hipertrigliceridemia debe ser de 30mg por encima del valor ideal para el  c-LDL.   Por ejemplo: si estamos en prevención secundaria  el c-LDL  debe ser menor de 100mg/dl y el  valor del colesterol no HDL debe ser  de 130mg.

El valor normal de los triglicéridos es hasta 150mg/dl.   Si estos están entre  150mg y 200 mg/dl el manejo debe ser con reducción de peso, dieta y ejercicio.   Si están  entre 200 y 499mg, el Colesterol NO HDL se convierte en un objetivo terapéutico y además de las medidas higiénicas  se  requiere posiblemente medicamentos:  aumentar la dosis de la estatina o adicionar ácido nicotínico o un fibrato, con precaución. Estarían contraindicadas las sales secuestradoras de ácidos biliares.   En casos de  elevaciones  por encima de 500mg/dl los triglicéridos deben ser el objetivo primario del tratamiento por el riesgo de pancreatitis.   Solo después de  bajar estas cifras se reconsidera el c-LDL como meta primaria.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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