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Urología
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Posibilidades de manejo para la incontinencia tipo dos
Ya se mencionó la cirugía de Marshall, Marchetti y Krantz como el primer abordaje reproducible y satisfactorio para una porción importante de mujeres (1). Las suturas, colocadas en la fascia endopélvica, involucrando profundamente la uretra fueron causa de morbilidad que llevo a la modificación de la técnica y prepararon el terreno para la aparición de la cirugía de Burch. (2) Esta modalidad que ya cumple
40 años fue la primera en cumplir con los conceptos de suspensión uretrocervical, restituyendo la posición retropúbica, sin mecanismos obstructivos y sin lesión de los elementos de continencia.
Como primera referencia, ha sido considerada el patrón de oro para compararla con las que han venido después. Es la única modalidad con la que se ha hecho una comparación formal con otras técnicas, siendo su desempeño favorable. (17)
Posteriormente se popularizaron las colposuspensiones mediante agujas. Estas se sucedieron rápidamente una tras otra, siendo la más popular la de Raz, que en buena medida compendia las anteriores (5). Lamentablemente, y reflejando el entusiasmo desmedido que ha caracterizado el manejo de la incontinencia urinaria femenina, se popularizó rápidamente una técnica a partir de un reporte con seguimientos variables, algunos de tan solo tres meses, en una población heterogénea, sin instrumentos adecuados para el seguimiento y sin ningún parámetro de comparación. Los estudios en comunidad del Raz evidencian mejoría en el 50 % de los casos a 5 años y en el 20% a 10 años (24) Todo esto incluso inferior a la finalmente abandonada cirugía de Kelly.
La introducción de las técnicas laparoscópicas trajo su contraparte en el terreno de la incontinencia urinaria. Es así como se introduce la suspensión de Burch por laparoscopía siendo uno de sus reportes iniciales el de Vancaile (18) en el cual menciona el seguimiento de 43 pacientes por un periodo que varia entre 3 y 23 meses y con éxito tan solo en el 70% de los casos. Posteriormente se han presentado abordajes laparoscópicos extraperitoneales, la utilización de diversos dispositivos del fijación y siguiendo la ultima tendencia la colocación laparoscópica de cabestrillos. (20)
A la vez que los resultados no son muy satisfactorios, tal vez lo que ha desviado la atención sobre esos abordajes laparoscópicos ha sido el gran auge que ha tomado el uso de cabestrillos. De estos, hay variedad en la vía de abordaje (laparoscópico, vaginal, suprapúbico), el tipo de material (autólogo, heterólogo, animal, sintético) y la forma de fijación (dejándolo libre, con suturas a la pared abdominal, con tornillos al pubis).
Mas que los detalles técnicos de cada una de esas cirugías cabe preguntarse si el uso de cabestrillos es la terapia indicada para las incontinencias de tipo II. Hasta ahora los resultados a cuatro años son iguales a los de la suspensión retropúbica (34). Aun así, la tendencia es realizar cada vez mas este tipo de procedimientos sin que haya completa cuantificación de las complicaciones inherentes a esas técnicas. Con respecto a las complicaciones vale mencionar la inestabilidad de novo, la erosión uretral (22) y la obstrucción, situaciones, especialmente las dos primeras, que son infrecuentes en los abordajes retropúbicos. Al respecto vale repetir las palabras de Nitti: (33) " Para Justificar el uso de cabestrillos en todos los tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo, primero se debe demostrar una eficacia igual o superior a otros procedimientos sin un aumento en la morbilidad o una mayor eficacia con un aumento aceptable en la morbilidad."
Es de mención la gran difusión que esta recibiendo el llamado TVT®, del cual se arguye que su mecanismo antiincontinencia obedece a un concepto distinto al de la colposuspensión tradicional. Independiente de esa concepción, no solo se plantea el uso de un cabestrillo para incontinencia tipo dos sino que incluye la utilización de material protésico en casos de novo. (Existe la discusión si es una sutura o un material protésico. Es un material protésico tal como las mallas que se usan en cualquier hernioplastía).
Queda por mencionar el uso de pesarios y el reciente y efímero uso de los tapones uretrales.
Los pesarios son dispositivos de inserción vaginal que tradicionalmente se han utilizado para el manejo del prolapso genital. Algunos reportes sugieren que el pesario reproduce urodinámicamente los efectos de una colposuspensión. (12) A pesar de ser un dispositivo de gran antigüedad, no se ha investigado completamente como modalidad de manejo para incontinentes.(21) Podría ser una alternativa para la paciente muy motivada, sin hipoestrinismo, que tenga la destreza manual y la disposición para hacerse manipulaciones vaginales diarias (30) Además de la falta de información sólida, su uso puede complicarse por vulvovaginitis, erosión vaginal, obstrucción fecal y urinaria.
Los tapones uretrales proveen un mecanismo obstructivo uretral distal que impide el paso de orina. En el corto tiempo que alcanzaron a estar en venta se produjeron cuatro modelos de marcas distintas (Femsoft, Reliance, Impress y Cap sure). Su desaparición se debió a la poca aceptación dadas la necesidad de retirarlos y reinsertarlos (e idealmente reemplazarlos) tras cada micción y a la presencia de infección urinaria, trauma uretral y hematuria. La deserción al mes es de 73% (31) Nuevamente llama la atención la rápida respuesta de la industria a cualquier posibilidad comercial, el poco soporte científico con que los productos entran en circulación y la rapidez con que nuevamente desaparecen.
Para terminar este aparte creo que se puede afirmar que el campo de la incontinencia urinaria tipo dos es el que más interés despierta. Es el área que más pacientes quirúrgicas ofrece, donde existe mas variedad de técnicas y donde hay menos consenso.
Para elegir la mejor técnica nos debemos referir al rigor con que los estudios fueron realizados. Es elemental que se debe recurrir a los estudios con diseño metodológico mas fuerte pero dado que se cuenta casi solo con series de casos, las siguientes preguntas pueden contribuir a hacer del reporte mas o menos confiable:
1. ¿Son los criterios diagnósticos de incontinencia confiables? ¿Se utilizaron cuestionarios, diarios miccionales, pruebas con toallas femeninas o estudios urodinámicos en forma sistemática?)
2. ¿Es la población homogénea? (Edad, paridad, cirugía pélvica previa, peso, hipoestrinismo, comorbilidades, inestabilidad asociada)
3. ¿Se utilizó una técnica igual para todas las pacientes? ¿Qué diferencias hay en la técnica con respecto a la estandarizada?
4. ¿Cómo fue el método de seguimiento? (Entrevista telefónica, entrevista por personal distinto del equipo quirúrgico, diarios miccionales, pruebas con toallas vaginales, )
5. ¿Por cuánto tipo se hizo seguimiento?
Las dos últimas preguntas son las más importantes. Klutke afirma que los resultados de las cirugías no parecen asociarse a la técnica sino al tiempo de seguimiento y al tipo de evaluación practicada. (23)
Autor: Adolfo Serrano A., MD.
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