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TECNOLOGÍA LÁSER PARA CONTRARRESTAR LAS VENAS VARICES
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PROTÉJASE DE LOS CÓLICOS BILIARES
Bogotá, Colombia (RCN) - El constante dolor en la boca del estomago, que pasa a la espalda y en ocasiones al hombro derecho, pueden ser síntomas de los cólicos biliares. Estos se deben a la presencia de cálculos en la vesícula.
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 Artículos
para Mdicos |
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Urología
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Posibilidades de manejo para la incontinencia tipos cero y uno
Se parte de un mecanismo esfinteriano competente, en el cual puede haberse perdido parte del soporte del piso pélvico, con la consiguiente hipermovilidad uretral, o de la coaptación uretral por hipoestrinismo.
El fortalecimiento del piso pélvico y en casos de hipoestrinismo el uso de estrógenos van a ser la mejor modalidad de manejo para estas pacientes.
El antecedente de todas las técnicas es la ejercitación del piso pélvico, ampliamente popularizada después de Kegel (8) en 1948. Estos ejercicios aumentan la resistencia uretral y el soporte pélvico visceral al fortalecer los músculos voluntarios periuretrales.
Se debe enseñar a la paciente a identificar la contracción del pubococcígeo evitando la contracción de músculos agonistas o antagonistas (contracción de glúteos, aductores o musculatura de la pared abdominal) Así mismo, se debe entrenar los dos tipos de fibras musculares: El tipo uno para las respuestas rápidas al aumento de la presión abdominal y las tipo dos para la continuidad de un esfuerzo antigravitacional. El entrenamiento es difícil dado que estas pacientes no tienen propiocepción de la musculatura pubococcígea, la misma está anatómicamente oculta y no se hace su contracción voluntaria en las actividades diarias.
La enseñanza de los ejercicios de Kegel demanda un programa de entrenamiento individualizado con fisioterapeutas con amplia experiencia.(9) Aun cumpliendo con esa exigencia, se observa una alta deserción y mejorías parciales. El estudio de Elia y colaboradores (10) en 36 pacientes evidencio curación en 14, mejoría en 7 y ninguna variación en 36. El estudio de De Vreeze y colaboradores (11) en 129 pacientes reporto cifras similares de mejoría y deserción del 36%.
Considerando las dificultades de los programas con ejercicios de Kegel, Plevnik planteó como alternativa el uso de conos vaginales en 1985. (12) Son una serie de dispositivos cónicos de peso creciente dispuestos para ser insertados en la vagina. La contracción del piso pélvico para mantenerlos in situ favorece la contracción de todo el elemento esfinteriano. Son fáciles de usar, costo efectivos y de fácil instrucción a las pacientes. La mejoría reportada es de 68 a 79% con 4 semanas de uso(13).
Se menciona en el medio como una nueva alternativa la bioretroalimentación. Esta técnica, introducida en 1984 por Cardozo Et. Al. Al. (14) se basa en la utilización de instrumentos de monitoreo que detectan y amplifican diversos procesos de los cuales la persona esta usualmente desapercibida. El objetivo es la percepción y contracción aislada del grupo muscular pubococcígeo con mejoría en el control voluntario del piso perineal durante eventos que favorezcan la incontinencia. Un refinamiento de esta técnica es la propuesta por Bourcier en 1989 (15) y que él denomina bioretroalimentación aplicada. En esta, se utiliza la misma metodología pero en actividades que favorecen el mojado como son levantarse, toser, reírse, acurrucarse etc. Estos abordajes, a mas de demandar los equipos, requieren de personal especializado y de tiempo por parte de los profesionales y de las pacientes. Su efectividad es similar a las de las técnicas antes mencionadas.
Otra alternativa algo mas reciente estimulación eléctrica. (16). El propósito es la estimulación directa de las fibras eferentes del pudendo y del plexo hipogástrico provocando la contracción de los músculos estriados parauretrales y periuretrales y aumentando la presión de cierre uretral. Existen estimuladores anales, vaginales y perineales. Los resultados son pobres y hablan mas de mejoría del síntoma que de curación. Las mejores referencias son tres estudios aleatorizados comparando la estimulación eléctrica vs un procedimiento ficticio. Se observa mejoría sin sequedad completa en alrededor del 60% vs 8 a 19% en el procedimiento ficticio. (30) Tal como los anteriores, requiere de personal entrenado, equipo especializado y sesiones múltiples.
Hasta aquí, es interesante observar que se trata de abordajes que no son tan nuevos como creemos. El mas reciente, la estimulación eléctrica, tiene casi una década. A pesar del tiempo transcurrido, el soporte bibliográfico es pobre. Salvo unos pocos, solo se encuentran reportes de series de casos con un bajo número de pacientes.
La situación puede llegar hasta presentar una opción hasta ahora experimental como una alternativa standard. Tal es el caso del ”ExMi” (Extracorporeal magnetic inervation). Esta terapia se basa en la producción de contracciones generalizadas de la musculatura de la región pélvica utilizando campos magnéticos pulsados. Se arguye que la contracción repetida de esos grupos musculares tiene un efecto similar a los ejercicios de Kegel. (19) Este tipo de alternativas, sin soporte alguno, deben ser miradas con mayor reserva.
En medio de todas las dudas que la calidad de los estudios genera, podría pensarse que los resultados no difieren en gran medida de una a otra técnica. Mas que la adquisición de equipos creo que el primer esfuerzo se debe dirigir al entrenamiento de personal paramédico altamente motivado con el tema y a la creación de ámbitos en los cuales se cuente con los mecanismos de entrenamiento y seguimiento de las pacientes. Es probable que la oferta de entrenamiento en la técnica de Kegel y los conos vaginales sean las mejores opciones iniciales.
Autor: Adolfo Serrano A., MD.
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