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 Artículos
para Mdicos |
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Urología
Colico renoureteral: Guia de manejo.
MANEJO.
Los aspectos fundamentales del tratamiento son la hidratación y la analgesia. Al ingreso, se debe practicar un acceso venoso para la toma inmediata de muestras de sangre y para iniciar una rápida hidratación. La evaluación por parte del personal debe ser pronta y el reconocimiento del cuadro usualmente solo demora unos minutos. Una vez postulado el diagnóstico se deben administrar analgésicos en forma liberal. Es inadmisible el diferir su uso por falta de experiencia en el reconocimiento del caso o con la socorrida explicación de que recientemente se le administró alguno.
Recomendamos el uso de anticolinérgicos. El mas ampliamente difundido en nuestro medio es el bromuro de hioscina 20 mg asociado a dipirona 2.5 gr. (Buscapina Compositum ®); Se administra vía I.V. en infusión durante 5 minutos, hasta tres dosis en 24 Horas.
Si no se obtiene pronta respuesta, recomendamos la utilización de opiáceos. De estos, la meperidina es nuestra elección usual. (Demerol®); Vía I.V. 0.5 mg/kg. infusión en 5 minutos; con posibilidad de repetición a los 20 minutos. Puede administrarse hasta 4 dosis en 24 horas.
No recomendamos el uso de antinflamatorios no esteroideos por las frecuentes deshidratación e hiperazohemia que acompañan el cólico renoureteral. Así mismo, es excepcional no obtener el control del dolor con los esquemas mencionados.
Otros aspectos que se deben atender son la nausea y el vómito que con frecuencia son severos. Nuestra elección usual como antiemético es la metoclopramida (plasil®). La dosis usual es de 10 mg I.V. para repetir cada 8 hrs.
Con frecuencia se observa la asociación de antibióticos al tratamiento. Esta práctica no se recomienda. En caso de sugerirse la presencia de infección urinaria o de tratarse de pacientes con alto riesgo de infeccion (derivaciones temporales o definitivas, obstrucción anatómica) sí se deben instaurar pero dentro de un ámbito hospitalario.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN.
Las indicaciones de hospitalización son el dolor de difícil manejo, la hiperazohemia, la sospecha de infección urinaria y el monoreno conocido. Cuando la hospitalización se hace necesaria se deben aclarar las expectativas al paciente, es frecuente que no tengan claridad sobre la indicación y crean que la misma es para lograr por medios médicos o intervencionistas la expulsión de la piedra.
Esta no es la situación. Con excepción de los monorenos en los cuales se practican derivaciones o maniobras de extracción de la piedra, y los infectados en los que se deben considerar las maniobras derivativas inmediatas, el objetivo es hacer tolerable el dolor, hidratar y mejorar la hiperazohemia. Una vez se ha cumplido con éstos, se debe dar de alta el paciente.
Recordamos que el 70% de las piedras son expulsadas espontáneamente y por lo tanto el llevar tempranamente los pacientes a cualquier manejo intervencionista implica sobretratar a una proporción importante de los enfermos.
ORDENES AL EGRESO.
Al egreso se deben dar ciertas indicaciones al paciente: Se debe aumentar moderadamente la ingestión de líquidos. El consumo excesivo de líquidos, que es usualmente la instrucción, acarrea más cólico. Se debe colar la orina. La obtención de la piedra, a más de resolver el caso, es importante dentro de la evaluación de la enfermedad litiásica. Se debe dar una orden para practicar una urografía excretora previa medición de la creatinemia. La urografía se puede suplir con una radiografía simple de abdomen si se cuenta con una urografía reciente. Se debe dirigir el paciente hacia una consulta urológica, la desaparición del dolor no es signo de expulsión de la piedra.
Siempre se ha pecado al ofrecer una pobre analgesia al paciente que egresa, recomendamos el siguiente manejo: Acetaminofen 500 mg- Codeina 30mg (Winadeine F ®) 1-2 tabletas hasta seis dosis en 24 horas; o Bromuro de hioscina 10 mg - acetaminofen 500 mg (Buscapina Compositum ®), 1-2 comprimidos hasta tres dosis en 24 hrs., asociados a Tramadol (Tramal ® Gotas) 20 gotas (50 mg.) vía sublingual hasta seis dosis en 24 horas como rescate.
ADVERTENCIAS AL EGRESO.
Finalmente, se debe advertir sobre la posibilidad de repetición del cólico. Es frecuente que por pobre analgesia y peor información reingrese un paciente confundido e irritado en medio de un nuevo evento de dolor. Se debe advertir sobre los riesgos que acarrearía un acceso de dolor por ejemplo a un deportista de riesgo o a alguien que tiene un viaje. Así mismo se deben mencionar los riesgos que acompañan el uso de narcóticos y por último los riesgos de ignorar su condición y no acudir a la consulta urológica.
Nota: La formulación de todos los medicamentos así como la indicación de urografía excretora se hará en pacientes sin contraindicaciones conocidas. En aquellos en que existan contraindicaciones se debe individualizar el manejo.
Autor: Adolfo Serrano Acevedo, MD.
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