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Opinion
Oliguria en el paciente postquirúrgico.
Oliguria de origen Pre-renal:
En el periodo postoperatorio la oliguria debe ser interpretada como una respuesta fisiológica a la hipovolemia. Esta puede ser absoluta (Sangrado, restricción de líquidos, vómito y diarrea severa) ó relativa (Falla cardiaca, sépsis, falla hepática).
Al enfocar el estudio de hipovolemia se debe:
·Buscar signos clínicos de hipovolemia: sensación de sed, hipotensión, taquicardia, llenado capilar lento, palidez, etc.
·Revisar el balance de líquidos postoperatorio y reemplazar el déficit :
§Pérdidas sanguíneas y de tercer espacio
§Perdidas insensibles
§Perdidas por SNG
§Sangrado
La respuesta de autorregulación de flujo renal trata por medio de sistemas complejos como el simpático, renina – angiotensina – aldosterona y la hormona antidiurética que en conjunto logran mantener la homeostasis renal; la oliguria pre-renal se caracteriza por osmolaridades urinarias altas y sodio urinario bajo.
En caso de no obtener una respuesta adecuada se deben optimizar las presiones de llenado cardiacas, ya sea con un catéter venoso central o con un catéter de arteria pulmonar.
“La regla de 7-3”:
Consiste en el manejo de líquidos de acuerdo a cambios que se presentan en la presión de cuña en respuesta a infusión de líquido (Vender 2001).
En estados de hipovolemia la hipoperfusión renal, sin adecuada autorregulación, conlleva a daño del parénquima y posteriormente a falla renal.
Oliguria Renal:
Las causas renales de oliguria son las más difíciles de definir y su pronóstico es peor que el de las causas extrarenales. La orientación diagnóstica en este caso se facilita si existen antecedentes de: falla renal preoperatoria, hipotensión postoperatoria no corregida, sangrado, hipoxia o exposición a agentes nefrotóxicos (medios de contraste y aminoglicósidos).
En estudios relativamente recientes (Novis 1994) los únicos factores predictores de falla renal fueron:
·BUN o creatinina elevados.
·Falla renal preoperatoria.
·Síndrome de falla cardiaca izquierda.
La conversión de una falla renal oligúrica a no oligúrica con la ayuda de medicamentos cono furosemida, manitol o dopamina no han demostrado cambios en el pronóstico a largo plazo (Gelman 1996).
Principios Generales de abordaje a la oliguria:
1.Descarte problemas técnicos de recolección de la orina.
2.Asuma hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario y no administre diurético, a no ser que existan signos inequívocos de sobrecarga de líquidos.
3.Monitorice volemia si es necesario con Presión Venosa Central.
4.Maximice flujo renal con inotrópicos en caso de ser necesario y seguro.
5.Mantenga perfusión con vasoconstrictores (noradrenalina) en pacientes vasodilatados (Sepsis por ejemplo)
6.Administre un diurético solo como último recurso después de haber optimizado todo lo anterior
REFERENCIAS:
· Vender J.S: Pulmonary artery and mixed venous monitoring: appropiate utilization in A.S.A. Refresher courses lectures 2001 .131. (1-7)
· Novis BK, Roizen MF et al: association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994; 78 (1): 143-149
· Gelman S: Does mannitol save the kidney? Anesth Analg 1996; 82 (5): 889-901
· Garwood S: Postoperative oliguria. In Bready L: Decision making in anesthesiology 2000 (Ed 3a), pp 616-617
· Sladen RN: Oliguria in the ICU: Systematic Approach to Diagnosis and Treatment. Anesth Clinics North America
Autor: Luis Enrique Chaparro Gómez, MD, y Jairo de la Esp
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